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Febrero de 2008 Página 1 de 2

Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales

Jacques Marescaux, MD, FRCS, FACS

Con la endoscopia intervencionista se amplió el alcance de los endoscopios flexibles, al implementarles capacidades terapéuticas.

Introducción
Durante los años 80, los endoscopios fueron equipados con cámaras. Esto permitió observar en una pantalla el trabajo en progreso y promovió un avance en la cirugía endoscópica.

Los endoscopios se utilizaron primero para la resección de pólipos y las esfinterotomías, seguidas recientemente de resecciones de tumores superficiales en todos los niveles del tracto digestivo, abordables a través de los orificios naturales.

Para la mayoría de los gastroenterólogos intervencionistas, las complicaciones ocasionadas por la perforación de la pared visceral eran un motivo importante de preocupación, ya que cualquier apertura a la cavidad peritoneal tiene el potencial de causar infección, absceso, peritonitis o fístula.

La gastrostomía endoscópica percutánea fue la primera técnica de endoscopia quirúrgica en la cual se perforó intencionalmente un órgano hueco [1]. Luego, el drenaje transluminal de las colecciones postpancreatitis familiarizó gradualmente a algunos endoscopistas con el abordaje extraluminal [2]. Los movimientos del cirujano estaban limitados al drenaje de las colecciones líquidas y los abscesos. El primero en utilizar una técnica de endoscopia quirúrgica para la resección de un segmento de un órgano, y como tal una apertura a la cavidad peritoneal, fue el doctor G. Buess, quien describió en 1984 la cirugía endoscópica transanal [3]. Se realizan resecciones completas de tumores rectales o del colon sigmoide bajo, con sutura del defecto parietal, a través de un rectoscopio adaptado, usando instrumental específico.

Estas diferentes aplicaciones probablemente incentivaron la imaginación de los gastroenterólogos reunidos en el grupo Apollo, conformado por médicos de universidades americanas y chinas, que está encaminado a ampliar el campo de aplicación de la cirugía endoscópica. Uno de sus miembros, el doctor A. Kalloo, dio a conocer en el 2000 el concepto de la cirugía transgástrica, en un trabajo presentado en la Semana de las Enfermedades Digestivas (SED) (Digestive Disease Week [DDW]). Esta presentación fue seguida de una publicación en Gastrointestinal Endoscopy en el 2004, en la cual los autores refirieron un estudio de supervivencia posterior a biopsias hepáticas realizadas a través de una vía endoscópica transgástrica. La incisión en la pared del estómago fue cerrada con clips endoscópicos. No se observó ninguna complicación durante los 14 días de seguimiento de supervivencia [4]. Este artículo suscitó entusiasmo en la comunidad médica, así como en la quirúrgica. En el 2005, la ASGE (Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal) y la SAGES (Sociedad Americana de Cirujanos Endoscopistas Gastrointestinales) crearon un grupo de trabajo, dirigido al estudio de todos los parámetros relacionados con este nuevo abordaje de la cavidad peritoneal. El grupo publicó un documento instructivo, en el cual se especifican todas las posibles limitaciones, así como los problemas técnicos y fisiológicos que deben estudiarse antes de llevar a cabo una aplicación clínica de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) [5].

El concepto
El grupo de trabajo creado por la ASGE y la SAGES se llamó Consorcio para la Evaluación y la Investigación de la Cirugía por Orificios Naturales (NOSCAR), un nombre que simboliza perfectamente el concepto de la NOTES.

La finalidad de la cirugía sin cicatriz es la eliminación de las complicaciones relacionadas con las incisiones en la pared abdominal (riesgos de infección, eventración), para reducir el dolor intraoperatorio y postoperatorio, mientras que a los pacientes se les proporcionan beneficios estéticos y posiblemente psicológicos. El objetivo es acentuar las ventajas que anteriormente se le atribuían a la cirugía laparoscópica, con respecto a la cirugía convencional.

Si bien el concepto se basaba inicialmente en el uso de una vía transgástrica, esta en seguida presentó algunas dificultades, relacionadas específicamente con la exposición y la disección del campo operatorio en posiciones técnicamente desfavorables (por ejemplo, retroflexión), y se vio afectada por el rango limitado de tecnologías disponibles actualmente para el cierre de incisiones en la pared abdominal [5].

Tales dificultades apremiaron a los grupos de trabajo a vislumbrar y estudiar otros abordajes, y a optar por otros orificios naturales (vagina, recto, colon y vesícula biliar).

Se han reportado numerosos modelos de experimentación en animales, algunos con estudios de supervivencia, los cuales abarcan ampliamente el alcance de las intervenciones estándar, tales como colecistectomías, esplenectomías, apendicectomías, anexectomías, histerectomías, pancreatectomías y nefrectomías [6-14].

Acerca del autor

Jacques Marescaux, MD, FRCS, FACS

Jefe del Departamento de Cirugía Digestiva y Endocrina, Hospital Universitario de Estrasburgo, Francia. Presidente del Instituto IRCAD-EITS.
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Daniel Tsin
10 de febrero de 2017 a las 10:02

CULDOLAPAROSCOPIA :La ventaja de esta técnica no se limita a la extracción vaginal. El puerto vaginal es una vía de entrada y salida, y tanto los puertos de minilaparoscopia como el puerto vaginal son multifuncionales. Este concepto permite cambiar la función de los distintos puertos, de acuerdo con el momento y necesidades del caso, lo cual elimina las limitaciones de la cirugía endoscópica transluminal o la minilaparoscopia .

Daniel Tsin
07 de junio de 2016 a las 16:43

La apendectomia y la colecistectomia hibrida transvaginal se hacen desde el 1998 y 1999 respectivamente y se publicaron bajo el nombre de Culdolaparoscopy. Desde entonces el puerto vaginal se utilizo para introducer diferentes tipos de instrumentos. Tenemos suficiente experiencia acumulada en distintos centros sobre la seguridad de esta tecnica en colecistectomias. Reference: Minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery. Tsin DA, Colombero LT, Lambeck J, Manolas P. JSLS. 2007 Jan-Mar;11(1):24-9. PMID 17651552

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