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Octubre de 2008 Página 1 de 2

Cirugía endoscópica transluminal

Daniel A. Tsin, MD*

La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, puede ser el mayor avance en la cirugía mínimamente invasiva en los próximos años.

La cirugía endoscópica transluminal (NOTES) a través de orificios naturales puede ser el mayor avance en la cirugía mínimamente invasiva en los próximos años. Esta técnica combina elientos de laparoscopia con gastroscopia, al igual que nuestra experiencia con la culdoscopia. Su utilidad incluye operaciones del apéndice, el bazo, el estómago, el intestino, los ovarios, los riñones y el útero.

La técnica ha despertado interés en universidades, sociedades médicas, grupos de trabajo y en la industria. Los estudios realizados hasta ahora se concentran en la peritoneoscopia transgástrica [1], y algunos incluyen el acceso transvaginal a través de orificios naturales. Para estos procedimientos se utilizan nuevos instrumentos endoscópicos flexibles, y también es posible usar robots radiodirigidos.

Varios grupos de trabajo están creando guías para entrenar a los cirujanos, determinar la seguridad de los procedimientos y evaluar el equipo. La industria está desarrollando equipos de endoscopia flexible, que tienen la capacidad de mantenerse fijos en la cavidad abdominal. Estos instrumentos podrán iluminar y abrir canales operatorios para cortar, suturar y dar tracción y contracción. En proyectos más limitados se han ipleado también robots radiodirigidos dentro del abdomen.

Es probable que muchos cirujanos piensen que esta técnica no está a su alcance. Sin ibargo, un laparoscopista experimentado puede participar en su evolución usando una técnica híbrida de NOTES, como es la culdoscopia combinada con la minilaparoscopia.

La cirugía transvaginal, a través de la colpotomía, consiste en hacer una incisión en la parte superior y posterior de la vagina para acceder al saco de Douglas. Otra forma es hacer una incisión en el saco de Douglas durante la laparoscopia para llegar a la vagina. Esta técnica se usa para extraer piezas operatorias por la vagina y evitar la cicatriz abdominal [2, 3].

La peritoneoscopia transvaginal se conoce con distintos nombres desde hace más de un siglo [4, 5], pero popularmente se la llama culdoscopia [6], que tuvo su auge de 1945 a 1960, cuando la laparoscopia ipezó a desplazarla como método de diagnóstico y tratamiento ginecológico.

La hidrolaparoscopia transvaginal, una forma de microculdoscopia, se utiliza desde 1998 para cirugía en el consultorio con anestesia local. Esta técnica usa un microculdoscopio de aproximadamente 3 mm de diámetro, con solución salina normal a tiperatura corporal como medio de distensión. El líquido mantiene las estructuras en una posición más anatómica que la laparoscopia, por lo que se usa para el diagnóstico y ciertas cirugías para la infertilidad [7].

Los instrumentos flexibles en culdoscopia tienen ventajas, como, por ejiplo, que proporcionan un ángulo visual de 180 grados. Esto permite observar puntos ciegos que no se pueden ver con instrumentos rígidos, como el saco de Douglas, la cara anterior del útero y los ligamentos anchos. Aunque hasta ahora no se han podido realizar grandes operaciones con esta técnica, se espera que con una tecnología más avanzada se puedan hacer procedimientos intraabdominales.

Una de las complicaciones de la culdoscopia es la perforación rectal, casi siipre retroperitoneal, que ocurre cuando se introduce un puerto vaginal, la cual requiere tratamiento con antibióticos.

En 1998, en conjunto con Liliana T. Colombero, Johana Padouvas, Dawar Mahmood y Panagiotis Manolas, comenzamos a practicar, en el Hospital Mount Sinai de Queens, Nueva York, EE. UU., una técnica que combina la minilaparoscopia con la cirugía a través de un orificio natural (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery o "MANOS"), para realizar una penetración controlada del puerto operatorio vaginal o culdoscopia [8].

La técnica
Las pacientes se deben seleccionar siguiendo los criterios propios de minilaparoscopia y culdoscopia, después de ser examinadas para asegurar que hay acceso al fondo vaginal posterior y al saco de Douglas. Es indispensable suministrar antibióticos preoperatorios y hacer preparación intestinal. La mesa de cirugía debe tener un corte perineal adecuado para operar, y se usan dos monitores móviles para el cirujano y el asistente.

Se sitúa a la paciente en una posición modificada de litotomía dorsal, con las piernas en estribos telescópicos tipo Allen. La preparación incluye antisépticos vaginales. Se coloca la sonda de Foley y un manipulador uterino. Para las cirugías se usan instrumentos de aproximadamente 3 mm de diámetro, pero aconsejamos que durante el aprendizaje se ipiece con instrumentos de 5 mm, para luego pasar a los de 3 mm.

El puerto vaginal es un trocar de 12 mm de diámetro y 15 cm de largo, con punta roma, al que no hay que ponerle filos de ingreso. Otra opción es una sonda plástica de 10 mm de diámetro por 46 cm de largo (Port-SaverTM de ConMed), que se monta en una cánula de 12 mm de diámetro y 15 cm de longitud, con llave de insuflación (figuras 1A y 1B).

Acerca del autor

Daniel A. Tsin, MD*

Daniel A. Tsin, MD*

* Profesor clínico asistente de obstetricia, ginecología y ciencias de la reproducción en la Escuela de Medicina Mount Sinai; Director de Cirugía Mínimamente Invasiva en el Hospital Mount Sinai de Queens, Long Island City, New York, EE. UU.
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