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Septiembre de 2017 Página 1 de 2

Cirugía asistida por computador en ortopedia oncológica

Carlos Andrés Lores, MD*, Tito Livio Funes, MD**

La técnica se está utilizando con más frecuencia en ortopedia oncológica, para realizar resección, con mayor exactitud y precisión, en sitios de difícil acceso.

Aunque la cirugía asistida por computador tiene más de dos décadas en ortopedia y presenta una extensa bibliografía que muestra su utilidad en la cirugía de columna, remplazos articulares de cadera y hombro, hoy se está utilizando y cada vez con más frecuencia en ortopedia oncológica, para realizar resección, con mayor exactitud y precisión, en sitios de difícil acceso, minimizando la resección innecesaria y manteniendo los márgenes adecuados.

En las tres últimas décadas, los avances tecnológicos han cambiado la forma en la que vivimos. Con el uso de las computadoras, tabletas y celulares inteligentes, la tecnología se ha vuelto parte de nuestra vida, otorgando una forma más eficiente y rápida de lograr las cosas.

La tecnología de la cirugía asistida por computador, es un ejemplo de ello, y ha sido adaptada y está cambiando para bien las intervenciones quirúrgicas, para hacerlas más seguras, más precisas y menos invasivas.

La implementación de la cirugía asistida por computador tiene sus inicios en la neurocirugía, en la cual se ha utilizado para aumentar la precisión y  exactitud quirúrgica al realizar procedimientos que van desde biopsias, hasta resecciones de tumores intracraneales.

Los avances prosiguen, en los últimos años, para ofrecer nuevas opciones, como la resección de tumores en escenarios quirúrgicos, geométricamente complejos, como la pelvis y otorgando al cirujano la habilidad para realizar las osteotomías y resecciones cada vez más precisas.
  
Una de las grandes dificultades de la cirugía ortopédica oncológica radica en la orientación, por parte del cirujano, con el uso de imágenes preoperatorias del tumor en dos dimensiones (2D), y trasladándolas un escenario real donde es fundamental la orientación en tres dimensiones (3D). El uso de la asistencia del computador en la cirugía de tumores óseos, permite esta planificación de la resección en 3D, basado en las imágenes de resonancia nuclear magnética (RMN) y tomografías computarizadas (TC), lo que permite al cirujano reproducir este plan dentro de la cirugía mediante el uso de un navegador.

Nuestra exitosa experiencia en ortopedia oncológica, nos permite presentar una serie de casos realizados en nuestra práctica en el Centro Médico Imbanaco, de la ciudad de Cali, en Colombia.


Navegación intraoperatoria

Las imágenes son obtenidas de la RM y la TC, en formato DIACOM (Digital Imaging and Comunications  in Medicine). En la TC, los cortes varían entre 1 a 2 mm., y en RMN el espesor en 1 mm.  Estas imágenes son transferidas al sistema de navegación, este procesa las imágenes y las combina para recrear un modelo en 3D, en el que son analizadas y editadas para realizar el plan de la cirugía o planificación quirúrgica.

El sistema de navegación es el Kolibri ENT (BrainLab, Feldkirchen, Alemania). Actualmente se está utilizando Kick® Purely Navigation de Brain Lab, navegador que se complementa con su cámara infrarroja, un monitor de visualización y el rastreador.



Una vez posicionado el paciente y preparado el campo quirúrgico, se procede a colocar el registrador de superficie con diodos que emiten luz infrarroja (rastreador) en la estructura ósea más cercana al sitio de la osteotomía.
Los dispositivos de navegación utilizan una cámara como sensor óptico para obtener información sobre la posición, lo que nos permite medir su ubicación en el sitio operatorio, mientras se contemplan los ejes X-Y-Z. Esto ayuda a lograr coincidir el modelo virtual del plan quirúrgico con la anatomía real del paciente durante la cirugía.


Segmentación de la imagen

Una vez que se han obtenido las imágenes, el objetivo es eliminar elementos que no sean útiles o puedan confundirse (tejidos que no corresponden al hueso). Es un proceso clave, ya que, sin una adecuada evaluación, la navegación no tendrá precisión suficiente como para ser confiable.

Existen dos formas de realizar esta segmentación: una en forma manual, en la que el cirujano utiliza un puntero y marca punto por punto, que indica al sistema de navegación dónde se encuentran los sitios anatómicos de referencia, con un mínimo de cuatro puntos en sitios óseos prominentes.



Al finalizar se efectúa un recorrido de puntos en la superficie del hueso para ir comparándolos con la imagen preoperatoria. Este método logra buena correlación con un error de registro estimado menor a 1 .5 milímetros.
 
En forma automática, consiste en realizar un plan preoperatorio, con base en imágenes virtuales del navegador. Imágenes que toma el puntero o señalador, guiado por un sistema GPS, que reproduce la anatomía del paciente en diferentes planos, para mayor precisión y seguridad en la cirugía.

Una vez que se ha reconstruido el área anatómica de interés o “planeamiento virtual preoperatorio”, se planean las trayectorias, se calculan los márgenes oncológicos y planos de corte o simplemente se localiza alguna estructura de interés en una simulación virtual.


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Acerca del autor

Carlos Andrés Lores, MD*, Tito Livio Funes, MD**

Carlos Andrés Lores, MD*, Tito Livio Funes, MD**

*Médico cirujano de ortopedia oncológica, del Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Médico Imbanaco, de Cali, Colombia (foto). **Fellow de ortopedia oncológica, de la Pontificia Universidad Javeriana y el Centro Médico Imbanaco.
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