Catéter venoso central: manejo radiológico de las complicaciones

Los catéteres venosos centrales (CVC) son amplia y frecuentemente utilizados en diversas especialidades médicas. Diferentes indicaciones clínicas para la colocación de un CVC requieren tipos específicos de catéteres. Dependiendo del país y de la institución, hay algunos hospitales donde la mayoría de los CVC son implantados por radiólogos. Por ende, el radiólogo se vuelve el médico tratante para el manejo de los accesos venosos centrales, siendo entonces de capital importancia conocer las complicaciones potenciales y su manejo.

Valoración radiológica de las complicaciones
Típicamente, el paciente con CVC suele ser referido al departamento de radiología en casos de mal funcionamiento del dispositivo, infección, trombosis u otras complicaciones asociadas con el acceso del CVC. Los signos clínicos suelen ser eritema, fiebre, edema en miembro superior, dolor o sensibilidad al tacto, y usualmente ocurren fenómenos tales como imposibilidad para inyectar sustancias a través del catéter, para aspirar sangre, o bien extravasación de un fluido inyectado.

Una radiografía simple de tórax en dos planos es el primer paso en la investigación de una falla del CVC. Formas o cursos atípicos de estructuras anatómicas son signos de atascamiento. Es posible profundizar más en el caso mediante la inyección de medio de contraste utilizando angiografía por sustracción digital, en la cual, a una velocidad de 1-2 imágenes por segundo el catéter es lavado con el agente de contraste. En caso de mal funcionamiento, la extravasación del medio de contraste o su detención abrupta por trombosis o rotura del catéter, pueden ser fácilmente detectadas. Otras técnicas para valorar el CVC y sus complicaciones potenciales son la ecografía y la flebografía. La ecografía puede ser usada para examinar la inflamación alrededor de la entrada cutánea del CVC o alrededor del reservorio (el cual normalmente debe fijarse con puntos de sutura). También puede revelar trombosis alrededor del catéter. Si los resultados del ultrasonido son equívocos, la flebografía puede ser utilizada, mediante la inyección de medio de contraste desde las venas periféricas.

De modo habitual, no son necesarias ni la tomografía computarizada ni la resonancia magnética para valorar las complicaciones del CVC.

Complicaciones procedimentales durante la colocación de dispositivos
Punción arterial accidental
La incidencia de punción accidental en los procedimientos de colocación de CVC es alta, dependiendo de las características del paciente así como de la experiencia del operador: ocurren dos veces más accidentes con médicos inexpertos y en general, está documentada una proporción de 5% a 10% aún con médicos experimentados. El uso rutinario de una técnica de guía ultrasónica para el acceso venoso central ha sido estudiado y es hoy ampliamente aceptada. Para la mayoría de los radiólogos intervencionistas, la vena yugular interna es el acceso preferido para el CVC debido a su fácil visualización con ultrasonido, su lumen y la baja tasa de casos de neumotórax o de punción arterial, siempre y cuando no se trate de pacientes cuyo conteo de plaquetas esté bajo 50.000 por mm³.

Cabe señalar aquí otros riesgos del procedimiento: punción arterial accidental, disección de la íntima y sangrado extendido con formación de un gran hematoma en el sitio de inserción. Este último causa malestar para el paciente y puede aumentar el riesgo de infección del CVC.

Embolismo aéreo venoso
Es una complicación rara pero potencialmente fatal (dosis letal 300-500mL de aire, 100mL/seg en un catéter calibre 14), la cual ocurre en un paciente o dos de cada mil procedimientos y siempre asociada a la utilización de un dispositivo con túnel. El aire entra en el sistema venoso durante la punción o cuando se desconecta una infusión endovenosa; sin embargo, los mayores problemas ocurren con catéteres con túnel, por ejemplo del tipo Hickman, o bien relacionado con hipovolemia. La razón es que queda patente una comunicación entre la atmósfera y la circulación venosa central. Posiciones del paciente como la de Trendelenburg o maniobras como la de Valsalva o la de aumentar la presión positiva de fin de espiración, ayudan a prevenir estas complicaciones.

Si ocurren signos o síntomas tales como cianosis, hipotensión, taquipnea o murmullos, el paciente debe ser volteado inmediatamente a posición de decúbito lateral izquierdo y se deben realizar aspiraciones a través del catéter para extraer el aire.

Neumotórax
Una punción accidental de la cavidad pleural puede resultar en un (hemo) neumotórax, el cual tiene una incidencia reportada de dos casos por cada mil procedimientos. El riesgo es mayor en niños o en pacientes con enfisema pulmonar, debido a variantes anatómicas existentes en cada grupo.

El neumotórax se puede prevenir evitando múltiples intentos de canulación, especialmente sin apoyo imaginológico; si ocurre, dependiendo de la extensión del mismo, puede no hacerse nada o bien requerir un tubo de toracostomía.

Hematoma
Mientras más intentos fallidos de pasar un CVC, mayor será el riesgo de hematomas en el sitio; tanto el tamaño del catéter como la presencia de desórdenes de coagulación y la utilización de una técnica quirúrgica con disección, son factores de riesgo. Usualmente, los hematomas resultan en dolor o malestar, pero se autorresuelven, y su mayor problema es la posibilidad de infección.

Perforación (corazón, vasos)
La perforación con una punta de CVC a través de una vena central puede llevar a un hidrotórax o a una infusión mediastinal, especialmente ante perforación de la pleura mediastinal. Los catéteres para diálisis, de material más rígido y de mayor tamaño (12-16 F) han sido los más implicados.

La inyección de un medio de contraste a través del CVC confirma el diagnóstico; el tratamiento específico depende de si hay o no compromiso cardíaco, particularmente el ominoso taponamiento cardíaco (tasa de mortalidad del 50%).

Arritmias cardíacas / Lesión nerviosa
Pueden aparecer arritmias atriales o ventriculares debido a la fricción de la punta del CVC contra el miocardio; tales arritmias son resistentes a medicamentos y sólo la movilización del CVC resuelve el problema.

Más frecuentes, pero menos graves, son fenómenos como la irritación del plexo braquial, de inicio y final súbito; la aplicación de suficiente anestesia local reduce la ocurrencia de irritación.

Complicaciones relativas al dispositivo
Dislocación del catéter / Migración / Mal posición
La posición correcta de un CVC es aún objeto de debate. Algunos autores prefieren que la punta esté en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha; muchos intervencionistas la prefieren dentro de dicha aurícula.

Por supuesto está latente el riesgo de rotura del miocardio y taponamiento cardíaco, prevenibles si la punta del CVC, en la radiografía de tórax, está encima de la flexión pericárdica. El riesgo de malposición o de torsión del CVC se incrementa si no se utiliza fluoroscopia. Una mala posición debe ser corregida de inmediato, lo cual puede hacerse mediante diferentes técnicas, tales como el reemplazo del CVC, o a través de la recolocación del mismo usando guías rígidas o solución salina.

Síndrome de atascamiento
Una complicación tardía típica (1,1%), puede ocurrir cuando la porción medial de la vena subclavia es puncionada y el CVC está colocado fuera del lumen venoso sobre la clavícula, quedando comprimido así el CVC contra la primera costilla. Dependiendo del tiempo de implantación, el material y la severidad, es probable la fatiga del material y rotura. Sólo la remoción del CVC resuelve el problema.

Fractura del catéter / Embolismo / Trombosis
La fractura del CVC puede generar extravasación de una infusión y generar dolor y ulceración, especialmente con quimioterapia. El uso de medio de contraste para diagnóstico, seguido de remoción del CVC (de confirmarse la fractura) son las conductas adecuadas.

De otro lado, el desarrollo de vainas de fibrina alrededor del CVC suele ocurrir más en los pacientes con hemodiálisis a largo plazo. Es un proceso complejo debido a daño endotelial e interrupción del flujo laminar sanguíneo local y, si bien puede ser un hallazgo incidental, suele ser fuente de infecciones y de bacteremia persistente. La confirmación de una vaina de fibrina se hace mediante la inyección de medio de contraste a través del CVC.

Hay cuatro formas diferentes de resolver esta complicación: disrupción mecánica, intercambio guiado (over-the-wire), limpieza de la vaina o terapia trombolítica. Aún es objeto de debate cuál forma es mejor.

Complicaciones vasculares
Fístula arteriovenosa / Trombosis venosa
Es una complicación inusual debida a la punción arterial inadvertida a través de una vena central. Diagnosticada mediante ecografía dúplex (como un chorro arterial dentro de la vena), implica un manejo mediante emboloterapia transcatéter, o por cirugía vascular con técnica de implantación de injerto.

Una complicación frecuente de dispositivos intravasculares colocados durante períodos prolongados es la trombosis venosa, la cual ocurre en uno a dos de cada tres pacientes. Puede deberse a que el flujo venoso es muy lento, mucho más si el vaso es pequeño; o a que el movimiento del brazo conlleva a la migración de 2-3cm del CVC, y su punta puede lastimar el endotelio zonal generando mecanismos que precipitan la trombosis.

El primer paso de diagnóstico consiste en un ultrasonido venoso, aunque una flebografía puede ser necesaria si hay compromiso de las venas subclavia o braquiocefálica. El tratamiento puede implicar el uso de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, y de medidas mecánicas (elevación del brazo). Los síntomas suelen resolverse en una semana; de lo contrario, está indicada la remoción del CVC.

Conclusión
Si un dispositivo CVC funciona mal o no es permeable, puede asumirse una complicación. Una radiografía simple de tórax o la inyección de medio de contraste por el dispositivo pueden determinar la causa. Muchas de las complicaciones son mecánicas y pueden solucionarse mediante técnicas aplicadas por el radiólogo; técnicas más sofisticadas como recolocación vía femoral o rompimiento de vainas de fibrina son destinadas a casos específicos. Las técnicas de implantación se ven asociadas con complicaciones inmediatas o tardías, pudiendo reducirse mediante estandarización de la técnica. El uso combinado de ecografía y guía fluoroscópica pueden reducir la incidencia de complicaciones.

Lectura recomendada:
UK Teichgräber UK, Gebauer B, Benter T, Wagner HJ. Central Venous Access Catheters: Radiological management of complications. Cardiovasc Intervent Radiol 2003, 26: 321-333