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Junio de 2004 Página 1 de 3

Catéter venoso central: manejo radiológico de las complicaciones

Complicaciones y riesgos asociados a dispositivos de acceso venoso central implantados por radiólogos intervencionistas, y medidas de manejo y prevención.

Los catéteres venosos centrales (CVC) son amplia y frecuentemente utilizados en diversas especialidades médicas. Diferentes indicaciones clínicas para la colocación de un CVC requieren tipos específicos de catéteres. Dependiendo del país y de la institución, hay algunos hospitales donde la mayoría de los CVC son implantados por radiólogos. Por ende, el radiólogo se vuelve el médico tratante para el manejo de los accesos venosos centrales, siendo entonces de capital importancia conocer las complicaciones potenciales y su manejo.

Valoración radiológica de las complicaciones
Típicamente, el paciente con CVC suele ser referido al departamento de radiología en casos de mal funcionamiento del dispositivo, infección, trombosis u otras complicaciones asociadas con el acceso del CVC. Los signos clínicos suelen ser eritema, fiebre, edema en miembro superior, dolor o sensibilidad al tacto, y usualmente ocurren fenómenos tales como imposibilidad para inyectar sustancias a través del catéter, para aspirar sangre, o bien extravasación de un fluido inyectado.

Una radiografía simple de tórax en dos planos es el primer paso en la investigación de una falla del CVC. Formas o cursos atípicos de estructuras anatómicas son signos de atascamiento. Es posible profundizar más en el caso mediante la inyección de medio de contraste utilizando angiografía por sustracción digital, en la cual, a una velocidad de 1-2 imágenes por segundo el catéter es lavado con el agente de contraste. En caso de mal funcionamiento, la extravasación del medio de contraste o su detención abrupta por trombosis o rotura del catéter, pueden ser fácilmente detectadas. Otras técnicas para valorar el CVC y sus complicaciones potenciales son la ecografía y la flebografía. La ecografía puede ser usada para examinar la inflamación alrededor de la entrada cutánea del CVC o alrededor del reservorio (el cual normalmente debe fijarse con puntos de sutura). También puede revelar trombosis alrededor del catéter. Si los resultados del ultrasonido son equívocos, la flebografía puede ser utilizada, mediante la inyección de medio de contraste desde las venas periféricas.

De modo habitual, no son necesarias ni la tomografía computarizada ni la resonancia magnética para valorar las complicaciones del CVC.

Complicaciones procedimentales durante la colocación de dispositivos
Punción arterial accidental
La incidencia de punción accidental en los procedimientos de colocación de CVC es alta, dependiendo de las características del paciente así como de la experiencia del operador: ocurren dos veces más accidentes con médicos inexpertos y en general, está documentada una proporción de 5% a 10% aún con médicos experimentados. El uso rutinario de una técnica de guía ultrasónica para el acceso venoso central ha sido estudiado y es hoy ampliamente aceptada. Para la mayoría de los radiólogos intervencionistas, la vena yugular interna es el acceso preferido para el CVC debido a su fácil visualización con ultrasonido, su lumen y la baja tasa de casos de neumotórax o de punción arterial, siempre y cuando no se trate de pacientes cuyo conteo de plaquetas esté bajo 50.000 por mm³.

Cabe señalar aquí otros riesgos del procedimiento: punción arterial accidental, disección de la íntima y sangrado extendido con formación de un gran hematoma en el sitio de inserción. Este último causa malestar para el paciente y puede aumentar el riesgo de infección del CVC.

Embolismo aéreo venoso
Es una complicación rara pero potencialmente fatal (dosis letal 300-500mL de aire, 100mL/seg en un catéter calibre 14), la cual ocurre en un paciente o dos de cada mil procedimientos y siempre asociada a la utilización de un dispositivo con túnel. El aire entra en el sistema venoso durante la punción o cuando se desconecta una infusión endovenosa; sin embargo, los mayores problemas ocurren con catéteres con túnel, por ejemplo del tipo Hickman, o bien relacionado con hipovolemia. La razón es que queda patente una comunicación entre la atmósfera y la circulación venosa central. Posiciones del paciente como la de Trendelenburg o maniobras como la de Valsalva o la de aumentar la presión positiva de fin de espiración, ayudan a prevenir estas complicaciones.

Si ocurren signos o síntomas tales como cianosis, hipotensión, taquipnea o murmullos, el paciente debe ser volteado inmediatamente a posición de decúbito lateral izquierdo y se deben realizar aspiraciones a través del catéter para extraer el aire.

Neumotórax
Una punción accidental de la cavidad pleural puede resultar en un (hemo) neumotórax, el cual tiene una incidencia reportada de dos casos por cada mil procedimientos. El riesgo es mayor en niños o en pacientes con enfisema pulmonar, debido a variantes anatómicas existentes en cada grupo.

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