Cáncer de mama: enfrentando un serio problema de salud pública en México

Cáncer de mama: enfrentando un serio problema de salud pública en México

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En México, el cáncer de mama se ha constituido en un problema de salud pública, ya que su incidencia ha aumentado 22% y es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres mayores de 25 años, con una tasa de mortalidad, en el 2006, de 16 muertes por cada 100 mil mujeres (gráficas 1 y 2) .

La república de México está dividida en regiones con bajas (8 a 12%), medianas y altas (17,32 a 22,78%) tasas de mortalidad por cáncer de mama, y los estados de Sonora, Chihuahua, Nuevo León, Jalisco y Baja California Sur reportan las tasas más altas de esta enfermedad.

La doctora Beatriz González Ulloa, anterior Presidente del Consejo Mexicano de Radiología y actual jefe del Departamento de Imágenes del Hospital de Especialidades Centro Médico Occidente (HE CMNO), unidad médica de alta especialidad, del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), habló con El Hospital acerca del enfoque de la campaña para la detección del cáncer de mama, que se está adelantando en el país.

Para enfrentar el cáncer de mama, primero es necesario adelantar campañas de educación para la población urbana, rural e indígena, sobre la enfermedad, su impacto y la importancia de su prevención. Para ello, es importante dar a conocer a la población las cifras de incidencia y mortalidad características de la región y del país, e informarles que si la enfermedad se diagnóstica tempranamente, puede ser tratada con eficacia.

En segundo lugar, es esencial la realización de la mamografía para el tamizaje del cáncer de mama, en toda mujer sana mayor de 35 años.

Hace diez años, el departamento de imágenes del HE CMNO, en conjunto con el departamento de oncología, inició un programa de tamizaje de cáncer de mama, en el que se fomentó la participación activa de las mujeres sanas mayores de 35 años en la prevención de la enfermedad, por medio de un estudio mamográfico anual, y a algunas, dependiendo de los hallazgos mamográficos e histopatológicos, cada seis meses. Con el paso de los años, Jalisco se convirtió en uno de los estados con mayor incidencia del cáncer de mama en el país, y es a la fecha el estado con mayor morbimortalidad por cáncer de mama en México. Al inicio se detectaron principalmente estadios clínicos III y IV, y muy pocos I y II.

Las acciones en salud buscan la detección oportuna y el diagnóstico temprano de la enfermedad. Para su éxito se requiere la participación de los sectores público y privado, y de las sociedades médicas y civiles. En 2002, el gobierno federal dictó la norma oficial para la prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia del cáncer de mama, e incluyó su prevención dentro del paquete básico de salud. Adicionalmente, se realizó la compra masiva de mastógrafos, se inicio una política de mejoramiento de la tecnología disponible y capacitación del personal técnico y médico.

El IMSS compró ochenta mamógrafos digitales, y uno de ellos fue instalado en el HE CMNO a finales del 2003. A raíz de su instalación, se incrementaron los estadios clínicos iniciales detectados (gráfica 3).

El estadio clínico I pasó de 2,8 a 9,5% en 2007, el II de 22,7 a 54%, y se han disminuido en forma importante los estadios III y IV, sobre todo este último. Anteriormente se diagnosticaba un caso de cáncer de mama nuevo diario, es decir, cerca de 27 pacientes/mes, y en la actualidad hay 42 nuevos casos por mes (gráfica 4).

Se deben detectar las lesiones tempranamente. Los mamógrafos digitales permiten localizar más tumores que los equipos análogos, especialmente lesiones que semejan microcalcificaciones, por lo que en el HE CMNO se han incrementado significativamente los casos diagnosticados en estadios clínicos I y II, y el número de pacientes que ha recibido tratamiento oportuno (gráficas 5 y 6). El éxito del programa radica en que cuando llega una paciente con lesión sospechosa, no se va del hospital hasta que no tenga el resultado histopatológico.

A diferencia de Estados Unidos, donde las mujeres de 60 años son quienes presentan carcinoma de mama, en México cada día las pacientes son más jóvenes. Se ha reportado desde los 18 años con incremento de la mortalidad en aquellas mayores de 40 (gráfica 7) .

Las pacientes jóvenes remitidas se evalúan con ultrasonido y, si es necesario, con biopsia. Cuando se requiere, se practica examen de resonancia, se complementa con ultrasonido y se realizan procedimientos intervencionistas, bien sea biopsias por aspiración (95%) o con aguja de corte (5%), o marcajes con arpón, para remitirlas lo más pronto posible a cirugía. El porcentaje de biopsias positivas es de alrededor del 65%. Esto ha garantizado que en lugar de que las pacientes tarden tres o cuatro meses en ir de un nivel a otro de la institución, en una semana puedan recibir el tratamiento, bien sea quimioterapia o cirugía cuando las lesiones son muy pequeñas.

Se requiere soporte estatal para todas las entidades de salud. En los programas interinstitucionales participan tanto el IMSS como el de salubridad y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, y se procura normar un criterio o los pasos que se van a seguir para que funcione en todos los ámbitos del sector salud.

Como parte del programa, se dictan charlas a la comunidad sobre la enfermedad, por radio y televisión. Cuando se presentan telenovelas en las que alguna artista principal tiene cáncer de mama, o cuando sale a la luz pública que una artista renombrada padece la enfermedad, las campañas a nivel nacional tienen gran impacto.

Para concientizar a los trabajadores de la salud sobre la importancia del programa, una vez al año se hace una campaña, en la que se invita a las enfermeras a que se hagan ese día la mamografía. Con ello se han detectado en el HE CMNO tres a cuatro cánceres de mama nuevos por año y se ha ganado el apoyo del personal de esta institución, con 454 camas censables.

La Secretaría de Salud de nivel federal y el IMSS dictan cursos de capacitación al personal de salud de primer nivel de atención, sobre la adecuada exploración, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Además de los factores de riesgo, se les enseñan las estadísticas de lo que está pasando con los derechohabientes y la población en general. Estos cursos buscan incrementar los conocimientos del personal que tiene el primer contacto con las pacientes, y darles las bases para determinar aquellas mujeres que requieren una mamografía de tamizaje, y su periodicidad.

Dentro de los hospitales de la delegación Jalisco se fomenta la asistencia activa de la mujer sana a partir de los 35 años de edad, en los programas de prevención del cáncer de mama. En el HE CMNO hay una afluencia constante de pacientes, se citan aproximadamente 25 por día, además de aquellas a quienes se les realizan procedimientos intervencionistas, o exámenes para complementar el diagnóstico. A los otros hospitales de la institución acuden regularmente las pacientes a la cita de mamografía, y cuando los radiólogos detectan una lesión que debe ser sometida a biopsia o requiere una segunda opinión, la remiten al HE CMNO.

Temor al mamógrafo
Un aspecto que se debe tener en cuenta en las campañas de prevención es que muchas mujeres llegan con temor, porque otras pacientes les han comentado que el examen duele y que la dosis de radiación es alta. El HE CMNO cuenta con dos técnicas radiólogas capacitadas, con 15 a 20 años de experiencia en la toma de mamografías. Ellas primero le explican a la mujer el tipo de examen que se les va a practicar, les informan que la proyección oblicuo medio lateral es un poco más incomoda y les recomiendan que informen si tienen alguna molestia durante el examen. De esta manera, la paciente tolera bien el estudio y refiere menor dolor. Probablemente, no sea por la técnica que se utiliza o por la manera de posicionarla, sino porque con el equipo digital es menor la compresión de la mama durante el examen y además se requiere una menor dosis de radiación.

Mamografía digital versus mamografía análoga
El personal técnico del HE CMNO ha realizado mamografías por muchos años con los equipos antiguos, los intermedios y ahora con la tecnología digital. Se puede presentar resistencia al cambio con la moderna tecnología, como sucede siempre que se utiliza algo nuevo, pero la aceptan rápidamente, al notar que los exámenes toman menor cantidad de tiempo y que se pueden atender un mayor número de pacientes.

El manejo del equipo es sencillo. Como el HE CMNO no cuenta con un sistema de HIS y PACS, se deben imprimir las imágenes en placas. Los estudios se pueden bajar a un CD y entregárselos a la paciente, pero en muchos de los consultorios del instituto no tienen manera de verlos en un CD, por lo que se siguen imprimiendo en películas.

Hay especialistas que no están acostumbrados y son renuentes a ver la imagen digital en un CD o en la computadora, pero pronto pueden aprender que leerla es muy sencillo. Al mismo tiempo, la imagen digital impresa es de mejor calidad. En Guadalajara hay dos equipos digitales instalados dentro del instituto, y los médicos procuran esta tecnología.

El equipo digital es de fácil conectividad, por lo que su instalación es sencilla. Se requiere un espacio físico con una estación de trabajo cerca para la revisión de todos los estudios, donde se pueden hacer ampliaciones electrónicas, invertir la imagen o bajar la intensidad del monitor. Cuando es difícil ver la lesión en la placa, se puede acudir a la imagen en la pantalla del computador, donde se pueden modificar diferentes factores de brillo, contraste, etc., para hacer un mejor diagnóstico.

Los marcajes con arpón o las biopsias con ayuda del equipo análogo demoraban 30 a 40 minutos, porque había que tomar la imagen, revelarla, mirar si el arpón o la aguja estaban bien colocados, y hacer otra placa de control. Con el equipo digital la imagen se hace en segundos, se puede tomar de inmediato la imagen de control y visualizarla en el monitor, por lo que las pacientes tardan 15 minutos, como máximo, desde que entran hasta que se termina el procedimiento. La imagen de la pieza quirúrgica o bien del corte histopatológico, sirven para asegurar que se tomó muestra de la microcalcificación o la lesión.

Los equipos vienen con un monitor de alta resolución, específico para manejar imagen digital de mama, y con una impresora en seco dedicada a mamografía, específica para mama. En el HE CMNO se hace impresión en una película especial para mamografía, que es un poco más costosa que las otras, pero que puede resultar más económica, porque ya no se utilizan químicos para el revelado. Además se disminuye el número de película inutilizada al no tener ya el problema de que se atoró en la reveladora o que la imagen salió sobreexpuesta o subexpuesta, o bien con artefactos por el revelado lo que se traduce en un ahorro significativo en la cantidad de películas.

Consejo Mexicano de Radiología frente al cáncer de mama
El Consejo Mexicano de Radiología es el ente encargado de certificar los conocimientos de los médicos radiólogos. Garantiza a la población mexicana que los especialistas certificados tienen los conocimientos suficientes para ejercer la profesión de radiología. Conscientes de la problemática del cáncer de mama y de que infortunadamente en México, hay personas que no son radiólogos, no tienen los conocimientos suficientes para reportar mamografía, y aún así lo hacen, el Consejo realiza un examen de calificación agregada en mama, en el que el especialista demuestra el número de horas/exámenes de mama y de estudios reportados, y la cantidad de procedimientos realizados; además, presenta una prueba escrita y otra oral. Si pasa estas pruebas, el Consejo le entrega una calificación agregada de examen de mama, que garantiza sus conocimientos.

Cáncer de mama y factores de riesgo asociados
Ciertos factores aumentan el riesgo de que una mujer pueda desarrollar cáncer de mama. Entre ellos se citan antecedentes de cáncer de mama en algún familiar directo (hermana, hija, sobrina o nieta). El riesgo es aun mayor si estos familiares presentaron la enfermedad a una edad temprana o antes de la menopausia, si afectó ambos senos o a varias generaciones de la familia. Otros factores son cáncer de mama con anterioridad en alguno de los senos, obesidad, embarazo y parto después de los 30 años, nuligestación y menopausia tardía.

Conocer lo que pasa en las mujeres de familias en riesgo de cáncer de mama es esencial para tomar precauciones a corto plazo e iniciar los controles mamográficos en forma temprana. Infortunadamente, en México la mayor parte de las mujeres no tienen factores de riesgo asociados.

¿Mayor incidencia o mayor detección?
Además del uso de una tecnología con mayor precisión, para la doctora González han sido varios los factores que han contribuido a que se esté haciendo mayor detección, y que esta sea más temprana: como resultado de las campañas adelantadas o porque las mujeres sanas están más conscientes de que tienen que acudir al médico y hacerse sus exámenes de tamizaje. También, la mujer ahora lee más, está más enterada de lo que sucede y ha dejado atrás muchos de los tabúes que tenían, lo que se evidencia en el hecho que asiste a consulta, independientemente de que tenga o no el permiso de su esposo.

Las campañas para el autoexamen son importantes. Cuando una tumoración en mama se palpa, significa que es mayor de un centímetro, y lo más seguro es que esté en el estadio clínico II en adelante. La mujer detecta más fácil cualquier cambio cuando está acostumbrada a autoexplorarse; sin embargo, se debe insistir en los estudios de mamografía anuales a partir de los 35 años, especialmente en aquellas mujeres con factores de riesgo asociados o que tienen una tumoración.

Papel de la detección asistida por ordenador
Los mamógrafos digitales tienen incorporado CAD (detección asistida por ordenador), una herramienta de gran utilidad donde hay residentes y médicos en formación, específicamente cuando hay pequeñas microcalcificaciones, las cuales son resaltadas en algunas áreas específicas, que pudieran pasar inadvertidas a los ojos de personas inexpertas. Sin embargo, el CAD puede marcar algo donde se entrecruza una línea, y si el profesional no tiene experiencia en mamografía, puede sobrediagnosticar a las pacientes y solicitar un mayor número de biopsias.

En algunos lugares de España existe un alto porcentaje de carcinoma in situ, porque llevan varios años haciendo correlación entre las mamografías digitales de tamizaje, y ante la primera microcalcificación que detectan realizan una biopsia. En México, a muchas pacientes se les practicó mamografía análoga, en las que los químicos podían no estar en las mejores condiciones y los estudios no eran de muy buena calidad; por esto era difícil detectar lesiones muy pequeñas o microcalcificaciones. Sin embargo, hay una buena correlación entre los estudios mamográficos y los histopatológicos realizados.

Programas de cáncer de mama en América Latina
Al igual que en México, lo primero que se debe hacer es fomentar los programas de detección temprana en las mujeres sanas, analizar muy bien en cada país la incidencia según las edades de las pacientes, para determinar a qué edad deben iniciarse las campañas, y formular normativas económicas viables y culturalmente apropiadas. Es necesario fomentar en las mujeres sanas que participen activamente en los programas de diagnóstico y tratamiento, y que se realicen regularmente el autoexamen. Además, se debe asegurar su acceso a la asistencia médica, a los estudios de imágenes diagnósticas (ultrasonido, mamografía, etc.) y patológicos necesarios para el diagnóstico de la enfermedad, y que en caso de detectarse el cáncer, se puedan asignar los recursos necesarios para un tratamiento oportuno y adecuado.

“Aunque somos muy diferentes, tenemos un denominador común: son muchas las mujeres en cada país, y todas están expuestas al cáncer de mama”, afirma la doctora González.

Si el país no tiene los recursos económicos para cambiar la tecnología análoga por digital, puede utilizar mamógrafos analógicos de buena calidad, que se manejen con un adecuado y estricto control de calidad. Una mamografía analógica bien hecha es equiparable a una digital.

Sin embargo, el país deberá buscar los recursos para cambiar gradualmente a la tecnología digital directa, no con digitalización de imágenes o digital indirecta. Con el tiempo, el ahorro será mayor con la tecnología digital, al poder hacer mayor número de estudios y, por ende, mayor cantidad de detecciones tempranas.

Dependiendo de los recursos, se puede comenzar con una mamografía cada dos años. Es esencial que se planee un programa que económicamente sea viable y que se lleve a cabo de acuerdo con la situación de cada país.

El tratamiento del cáncer de mama en etapa tardía es mucho más costoso que en las etapas tempranas. Una paciente en etapa tardía debe recibir quimioterapia neoadyuvante, ser sometida a cirugía y radioterapia posterior, y después, con las recurrencias, requerir un nuevo tratamiento. Por el contrario, en una etapa temprana, dependiendo del tamaño o tipo de tumor, se puede realizar lupectomía, cuadrantectomía o bien mastectomía en un carcinoma ductal in situ extenso, y no son necesarias la quimioterapia ni la radioterapia. En ocasiones se requiere quimioterapia y radioterapia en menores proporciones que en una paciente con carcinoma avanzado.

Si se equiparara el número de pacientes con cáncer con la cantidad de lesiones que se detectan tempranamente, bien sea con tecnología analógica o digital, se puede concluir que se justifica la inversión en buenos equipos. Si se puede hacer detección temprana en un mayor número de pacientes, el dinero que se ahorra en los tratamientos podría servir para modificar la tecnología.

“Vale la pena el esfuerzo que hagamos en los países por mejorar la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama y la calidad de vida de las pacientes. Mientras más miembros de la población sepan la situación real del cáncer de mama en su país, y los beneficios que acarrea realizar los exámenes mamográficos de tamizaje en la detección de la enfermedad, salvaremos más vidas y ofreceremos una mayor garantía a nuestras pacientes”, concluye la doctora González.

Agradecemos la colaboración de la doctora González.

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