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Agosto de 2015 Página 1 de 3

Avances en ventilación mecánica durante el embarazo

Sergio Urbina, MD

Estrategias terapéuticas y consideraciones fisiológicas para la ventilación mecánica de pacientes embarazadas, con síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Una de las condiciones clínicas más relevantes y un reto terapéutico en medicina crítica es el de la presentación más severa y con mayor mortalidad de la falla respiratoria hipoxémica y mixta: el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

A pesar de los avances registrados durante más de 50 años a partir de su identificación inicial, décadas de publicaciones y adelantos científicos sobre su comprensión, más de 20 años de estrategias ventilatorias especiales y al menos 10 años de la aplicación de estrategias sistemáticas y más o menos consensuadas para su manejo racional y la prevención de la lesión asociada a la ventilación mecánica, la disminución de la mortalidad asociada a las intervenciones terapéuticas específicas para el tratamiento de este síndrome se limita a un número muy pequeño.

La clasificación más vigente del SDRA actual enfatiza sobre sus grados de severidad y el concepto de hipoxemia refractaria, es decir, la persistencia de índices de oxigenación muy bajos a pesar de la aplicación de modos ventilatorios convencionales, en la medida que tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas relevantes [1].

Por otra parte, la condición especial de la paciente embarazada, los cambios fisiológicos y anatómicos durante este tiempo, así como los aspectos concernientes a la seguridad del feto, han limitado de diferentes formas la aplicación sistemática de dichas intervenciones durante la gestación.

A pesar de lo anterior, a partir de la pandemia de infección pulmonar severa causada por el virus H1N1 en el 2009, en la que por la mayor susceptibilidad del virus durante el embarazo enfermó un número sensiblemente más alto de mujeres gestantes y se registró un aumento porcentual de SDRA en ellas [2], esta situación epidemiológica generó un número importante de experiencias clínicas y en la mayoría de los reportes de casos que describen la aplicación de las mismas estrategias que se utilizan de rutina en las pacientes no gestantes en el subgrupo de las embarazadas y puérperas, pero con mayor precaución, cautela e incluso temor, es posible observar los beneficios con mayor evidencia que en las no gestantes.

Durante la ventilación mecánica de las pacientes embarazadas se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones fisiológicas y anatómicas:

  • El feto requiere presiones arteriales de oxígeno (PaO2) mayores de 70 mm de Hg, equivalentes a una saturación de oxígeno por pulsioximetría (Sat O2) mayor de 95% para evitar la hipoxia fetal.
  • La presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 60 mm de Hg redunda en un aumento de la resistencia en las arterias uterinas y, de manera secundaria, en disminución de los flujos uteroplacentarios.
  • Los cambios anatómicos del embarazo (útero grávido) desplazan el diafragma y la caja torácica, y producen disminución en la complacencia de la caja torácica y la capacidad funcional residual, con un riesgo aumentado subsecuente de barotrauma.

En la actualidad, en el manejo ventilatorio de pacientes con SDRA de manera consensuada se utilizan las siguientes intervenciones como estrategias terapéuticas [3]:

  • Volumen corriente (Vt) bajo (≤ 6 ml/kg) e hipercapnia permisible.
  • Oxigenación por circulación extracorpórea (ECMO),
  • Otros modos de “rescate” asociados a la ventilación mecánica o “alternativos” a la ECMO como ventilación de liberación de presión (APRV), de alta frecuencia (HFO) y óxido nítrico inhalado (ON).
  • Posición prona.
  • Presión de final de espiración (PEEP) elevada.

1. Hipercapnia permisible durante el embarazo

Aunque la literatura actual no permite definir con certeza la seguridad de esta estrategia durante el embarazo, está demostrado su efecto negativo sobre la perfusión uteroplacentaria y el riesgo de hipoxia fetal asociado a PaCO2 mayores de 60 mm de Hg [4].

Las evidencias contundentes sobre la disminución de la mortalidad en la población general asociada al Vt bajo racionalizan su aplicación durante el embarazo y algunos autores recomiendan vigilar de manera estricta la PaCO2 y las presiones esofágicas para la titulación y aplicación de PEEP y Vt óptimos [2].


Palabras relacionadas:
Terapias respiratorias, síndrome de distrés respiratorio agudo, respiración mecánica, respiradores mecánicos, ventilación para pacientes en gestación, avances en respiración mecánica, estrategias de respiración mecánica, estrategias de tratamiento respiratorio para pacientes SDRA

Acerca del autor

Sergio Urbina, MD

Especialista en ginecología y obstetricia, y en medicina materno-fetal. Especialista en Unidades de Cuidado Intensivo en la Clínica Universitaria de Pamplona, Norte de Santander, Colombia. Adscrito a la Sociedad de Críticos del Norte (Critinort). Fellow en medicina crítica y cuidados intensivos.
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RICARDO
11 de agosto de 2016 a las 16:20

YO VENTILE UNA PACIENTE EMBARAZADA CON H1N1 CON SDRA, CABE MENCIONAR QUE SOY ING. CLINICO, Y LOS MEDICOS NO PODIAN VENTILAR AL PACIENTE YQ QUE SE LES DESATURABA POR DEBAJO DEL 90% Y CULPARON AL VENTILADOR. EN AQUELLA OCASION ERA EL ING. CLINICO A CARGO DE MANTENIMIENTO DE UCI ADULTO DE UN HOSOITAL PUBLICO (GOBIERNO). Y ME HABLARON Y TUVE QUE ESTABLECER EL DIAGNOSTICO Y POCEDER A UNA ESTRATEGIA VENTILATORIA CON EXITO Y ASI FUE LES ENTREGUE EL PACIENTE SATURANDO 96% Y CON EL VENTILADOR UTILIZADO ERA UN SIEMENS SERVO 300A. Y NO ES NUGUNA DE LA QUE USTEDES MENCIONAN Y DIO MUY BUEN RESULTADO LOS MEDICOS SE QUEDARON ANONADADOS COMO ES POSIBLE LO QUE HIZO EL INGENIERO SI ES EL MISMO PACIENTE U EL MISMO VENTILADOR. Y LES ENCARGE VIGILAR LAS GASOMETRIA LA SAPO2 QUE NO DEBIA BAJA DE 95%. ESA EXTRATEGIA VENTILAOTIA ES MUY EFECTIVA Y LOS VENTILADOES SERVO900C Y SERVO 300A Y SERVO I SIN EXCELENTES VENTILADORES.

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