Avances en monitorización cardíaca mínimamente invasiva

El manejo perioperatorio de pacientes más ancianos, con mayores comorbilidades y con una reserva cardiopulmonar limitada, se ha incrementado, así como también son sometidos a procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos, con considerable posibilidad de sangrado y alto recambio de volumen, aumentando el riesgo quirúrgico global.

En 230 millones de pacientes programados anualmente para cirugía se determinó una mortalidad entre 1% y 4%, con políticas de salud pública que buscan mejorar la seguridad y la calidad en la prestación de estos servicios quirúrgicos.

Este tipo de individuos requieren mejores y seguras opciones de monitorización que mejoren desenlaces. Es por estas razones que se ha convertido en un reto continuo evaluar adecuadamente el gasto cardiaco (GC) y determinar los pacientes que responderán apropiadamente a la infusión de volumen de líquidos, y las estrategias de manejo buscarán optimizar estos parámetros ante un cuadro de inestabilidad hemodinámica cuando la evaluación clínica es insuficiente. Los escenarios donde este tipo de monitorización se requiere son amplios y diversas publicaciones lo han sustentado en áreas como emergencias, anestesia y cuidado crítico, en las que diferentes protocolos orientados a objetivos específicos ofrecen un impacto favorable en la morbimortalidad de estos pacientes cuando las estrategias son dirigidas o guiadas con metas objetivas.

Desde la introducción del catéter de arteria pulmonar (CAP), la medición del (GC), la presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) permanecieron durante muchos años como el estándar de monitorización hemodinámica. Sin embargo, diferentes publicaciones demostraron cómo su aplicabilidad, validación y desenlaces no concluyentes favorecieron la introducción de diferentes alternativas menos invasivas.

Ultrasonido transtorácico o transesofágico

Estas dos técnicas, ampliamente utilizadas en Europa y Estados Unidos desde hace más de dos décadas en diferentes escenarios, han demostrado ventajas como herramienta de monitorización dinámica junto al paciente, en tiempo real y sin irradiación. Por supuesto, no se pretende reemplazar el diagnóstico del experto en ecocardiografía, pero sí ofrece al clínico una herramienta valiosa, que desde la evaluación anatómica puede ayudar a orientar al diagnóstico sindromático (hipovolemia, taponamiento cardiaco, evaluación global de la contractilidad), pudiendo generar una conducta terapéutica temprana así como realizar medidas hemodinámicas más objetivas.

Recomendaciones y guías de diferentes sociedades científicas han buscado unificar conceptos y definiciones, así como también han querido establecer las condiciones de entrenamiento óptimo, en pro de los pacientes y evitar generar análisis y conductas erróneas por su uso. Algunos parámetros, como el análisis de los cambios de la vena cava inferior durante el ciclo respiratorio, para predecir respuesta a volumen, u otras más complejas con el Doppler, como la medición de velocidades y la integral tiempo/velocidad (ITV) del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI), han demostrado también su valor en la predicción a retos de volumen, o más útil aún en la medición del GC y otras medidas, como función sistólica o diastólica del VI, función del ventrículo derecho, presiones de la arteria pulmonar, etc. Se ha demostrado cómo la utilización del ultrasonido ha orientado el manejo de líquidos, inotrópicos y conductas quirúrgicas, pero siempre se resalta la importancia de lograr un entrenamiento óptimo, de acuerdo con las recomendaciones actuales de las sociedades que lideran este entrenamiento.

Figura 1. Aplicación del ultrasonido transtorácico durante el perioperatorio.

Doppler esofágico

Esta sonda Doppler introducida por vía oral o nasal analiza la velocidad del flujo sanguíneo de la aorta descendente, determina el volumen sistólico con el producto de la distancia sistólica de la velocidad del flujo y el área del nivel de medición de la aorta. Algunos inconvenientes descritos en relación con la inclinación de las ondas de ultrasonido y el sentido del flujo sanguíneo han tratado de ser corregidos mediante normogramas con datos biométricos del paciente.

Figura 2. Monitor Doppler esofágico.

Análisis de la onda de pulso

El análisis integral del área bajo la curva de presión de la línea arterial (radial o femoral) calcula el volumen sistólico (VS) y al multiplicar por la frecuencia cardiaca determina el GC. Igualmente, los cambios de la presión sistólica con el ciclo respiratorio dados por la interacción corazón-pulmón permiten calcular la variación del volumen sistólico (VVS) y predecir la posibilidad de respuesta o no a líquidos. Para esto se requieren pacientes con ritmo sinusal, en ventilación mecánica, con tórax cerrado y válvula aórtica competente.

A continuación se analiza la funcionalidad de algunos de estos dispositivos para así tener una mayor validación clínica, con el fin de lograr un estándar en el manejo hemodinámico. Encontramos dos tipos de ellos en este grupo, basados en la necesidad de calibración externa:

Figura 3. Canalización línea arterial.

Calibración no requerida

FloTrac-Vigileo, de Edwards Lifesciences. La medición del gasto cardiaco se fundamenta en el fenómeno de windkessel (bomba de aire en alemán). Durante la diástole, el retroceso elástico de las arterias actúa como una segunda bomba, influyendo en la diferencia de pulso. Requiere la desviación estándar de la presión arterial, la cual se obtiene con el análisis de la curva durante 20 segundos, haciendo 100 mediciones por segundo. Posteriormente utiliza otros parámetros de la curva arterial, así como la frecuencia de pulso y los parámetros demográficos del paciente, de acuerdo con el modelo de Longewouters, para optimizar la estimación de la distensibilidad aortica. Los inconvenientes que se tenían en relación con la administración de vasopresores o vasoplegia se modificaron en su última versión. Otra ventaja con este equipo es la opción de estimar el impacto del ciclo respiratorio en el estado de volumen y de este modo predecir qué pacientes pueden tolerar o no una carga de volumen, así: con una VVS por debajo de 9% no es recomendado, mayor a 13% es respondedor a volumen, y quedarían los pacientes con valores entre 9 % y 13 %, cuya respuesta puede ser impredecible.

LiDCOrapid, de LiDCO. Este se basa, a diferencia del FloTrac-Vigileo, en el principio de conservación de la masa. Utiliza los cambios pulsátiles de la curva de presión arterial del volumen sistólico. La dilución de litio, que sí requiere el LiDCO y obliga a hacer calibración, se ha sustituido por la integración de los datos biométricos del paciente con normogramas que fueron previamente validados, y permiten estimar el GC de manera continua, ayudando a calcular la distensibilidad arterial. También ofrece la opción de introducir una medición de gasto cardiaco obtenido por otro monitor. El delta de presión de pulso y la variabilidad del volumen sistólico son otras herramientas ofrecidas por este monitor para predecir la respuesta a líquidos.

MostCare, de Vytech Health. El cálculo del gasto cardiaco utiliza el pressure recording analytical method (PRAM), basado en la descripción analítica del área bajo la curva de la presión arterial y la aceleración del área de corte de la arteria. La impedancia aórtica es estimada mediante una fórmula que utiliza los principios de la mecánica cuántica y de la dinámica de fluidos. No requiere datos del paciente ni calibración alguna.

Algunos autores han encontrado una correlación adecuada al compararlo con técnicas de termodilución en estados vasoplégicos o por efectos de vasopresores; sin embargo, se requieren mayores estudios de validación.

Modelflow-Nexfin. Utiliza inicialmente el análisis de la curva de presión arterial mediante la pletismografía fotoeléctrica, que mide el diámetro de las arterias y también utiliza un sistema de compresión inflable digital, siendo realmente no invasiva. El gasto cardiaco es obtenido mediante la monitorización continua de la presión arterial y el análisis del contorno de la onda de pulso, basado en el análisis del área de la onda de presión sistólica con el modelo de Windkessel. Las medidas obtenidas incluyen el GC continuo, el VS, RVS y un índice de contractilidad del VI. Los estudios de validación con métodos de termodilución han sido contradictorios, requiriendo todavía más investigación clínica.

Figura 4 Monitor Vigileo.

Figura 5 Monitor PiCCO.

Vigileo Monitor PiCCO Calibración requerida VolumeView-EV1000, de Edwards Lifesciences; LiDCOplus, de LiDCO y PiCCO de Pulsión Medical Systems: Estos dispositivos no son ampliamente aceptados como “Monitor de GC mínimo invasivo” por requerir un catéter venoso central y una arteria de gran calibre (femoral), sin embargo, han tenido gran aceptación en cuidados intensivos. Funcionan bajo el mismo principio de termodilución del CAP, lo cual los hace más exactos, si se comparan con este estándar; se inyecta el bolo frío por el catéter central y el cambio de temperatura lo registra un sensor en línea arterial, el software calcula el gasto cardiaco en adición con la impedancia aórtica tomada por el análisis del contorno de la línea arterial y otras características adicionales, como la incisura dícrota y datos biométricos del paciente.

Otros parámetros son la permeabilidad vascular pulmonar, el volumen global al final de la diástole y la medición del agua extrapulmonar, siendo de valor en la predicción del riesgo de edema pulmonar. Ofrece mayor información que soporta la reanimación y es una característica que comparten todos estos equipos. Como inconveniente prevalece la necesidad de recalibración constante, y en casos de inestabilidad hemodinámica, si no se ha realizado la información obtenida, puede generar confusión y error.

El sistema VolumeView/EV1000 calcula el gasto cardiaco basado en el flowtrac ya descrito y que forma parte de los elementos del set.

Esta es solo una breve descripción de los diferentes dispositivos disponibles en el mercado y seguramente en los próximos años continuaremos encontrando nuevas o mejoradas opciones de monitorización, que pretenden disminuir el riesgo para nuestros pacientes mientras ofrecen la más completa información que permita un diagnóstico temprano, real y objetivo que oriente las medidas terapéuticas y así, modificar la morbimortalidad perioperatoria.

No obstante, se requieren mejores trabajos de investigación y validación para tener una evidencia suficiente y real con respecto a todas estas herramientas para que sean seleccionadas según el contexto y las características del paciente, así como del escenario quirúrgico.

El Hospital agradece la colaboración del Dr. Hans Fred García Araque y de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) en la realización de este artículo.

Artículo proveniente de la edición impresa Octubre-Noviembre con el código: EH1015MONITOR