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Noviembre de 2015 Página 1 de 3

Avances en monitorización cardíaca mínimamente invasiva

Hans Fred García Araque, MD

Evaluar adecuadamente el gasto cardíaco de pacientes ancianos se ha convertido en un reto continuo, por esta razón requieren opciones de monitorización seguras.

El manejo perioperatorio de pacientes más ancianos, con mayores comorbilidades y con una reserva cardiopulmonar limitada, se ha incrementado, así como también son sometidos a procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos, con considerable posibilidad de sangrado y alto recambio de volumen, aumentando el riesgo quirúrgico global.

En 230 millones de pacientes programados anualmente para cirugía se determinó una mortalidad entre 1% y 4%, con políticas de salud pública que buscan mejorar la seguridad y la calidad en la prestación de estos servicios quirúrgicos.

Este tipo de individuos requieren mejores y seguras opciones de monitorización que mejoren desenlaces. Es por estas razones que se ha convertido en un reto continuo evaluar adecuadamente el gasto cardiaco (GC) y determinar los pacientes que responderán apropiadamente a la infusión de volumen de líquidos, y las estrategias de manejo buscarán optimizar estos parámetros ante un cuadro de inestabilidad hemodinámica cuando la evaluación clínica es insuficiente. Los escenarios donde este tipo de monitorización se requiere son amplios y diversas publicaciones lo han sustentado en áreas como emergencias, anestesia y cuidado crítico, en las que diferentes protocolos orientados a objetivos específicos ofrecen un impacto favorable en la morbimortalidad de estos pacientes cuando las estrategias son dirigidas o guiadas con metas objetivas.

Desde la introducción del catéter de arteria pulmonar (CAP), la medición del (GC), la presión venosa central (PVC) y la presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) permanecieron durante muchos años como el estándar de monitorización hemodinámica. Sin embargo, diferentes publicaciones demostraron cómo su aplicabilidad, validación y desenlaces no concluyentes favorecieron la introducción de diferentes alternativas menos invasivas.

Ultrasonido transtorácico o transesofágico

Estas dos técnicas, ampliamente utilizadas en Europa y Estados Unidos desde hace más de dos décadas en diferentes escenarios, han demostrado ventajas como herramienta de monitorización dinámica junto al paciente, en tiempo real y sin irradiación. Por supuesto, no se pretende reemplazar el diagnóstico del experto en ecocardiografía, pero sí ofrece al clínico una herramienta valiosa, que desde la evaluación anatómica puede ayudar a orientar al diagnóstico sindromático (hipovolemia, taponamiento cardiaco, evaluación global de la contractilidad), pudiendo generar una conducta terapéutica temprana así como realizar medidas hemodinámicas más objetivas.

Recomendaciones y guías de diferentes sociedades científicas han buscado unificar conceptos y definiciones, así como también han querido establecer las condiciones de entrenamiento óptimo, en pro de los pacientes y evitar generar análisis y conductas erróneas por su uso. Algunos parámetros, como el análisis de los cambios de la vena cava inferior durante el ciclo respiratorio, para predecir respuesta a volumen, u otras más complejas con el Doppler, como la medición de velocidades y la integral tiempo/velocidad (ITV) del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI), han demostrado también su valor en la predicción a retos de volumen, o más útil aún en la medición del GC y otras medidas, como función sistólica o diastólica del VI, función del ventrículo derecho, presiones de la arteria pulmonar, etc. Se ha demostrado cómo la utilización del ultrasonido ha orientado el manejo de líquidos, inotrópicos y conductas quirúrgicas, pero siempre se resalta la importancia de lograr un entrenamiento óptimo, de acuerdo con las recomendaciones actuales de las sociedades que lideran este entrenamiento.

Figura 1. Aplicación del ultrasonido transtorácico durante el perioperatorio.

Doppler esofágico

Esta sonda Doppler introducida por vía oral o nasal analiza la velocidad del flujo sanguíneo de la aorta descendente, determina el volumen sistólico con el producto de la distancia sistólica de la velocidad del flujo y el área del nivel de medición de la aorta. Algunos inconvenientes descritos en relación con la inclinación de las ondas de ultrasonido y el sentido del flujo sanguíneo han tratado de ser corregidos mediante normogramas con datos biométricos del paciente.

Figura 2. Monitor Doppler esofágico.

Análisis de la onda de pulso

El análisis integral del área bajo la curva de presión de la línea arterial (radial o femoral) calcula el volumen sistólico (VS) y al multiplicar por la frecuencia cardiaca determina el GC. Igualmente, los cambios de la presión sistólica con el ciclo respiratorio dados por la interacción corazón-pulmón permiten calcular la variación del volumen sistólico (VVS) y predecir la posibilidad de respuesta o no a líquidos. Para esto se requieren pacientes con ritmo sinusal, en ventilación mecánica, con tórax cerrado y válvula aórtica competente.

A continuación se analiza la funcionalidad de algunos de estos dispositivos para así tener una mayor validación clínica, con el fin de lograr un estándar en el manejo hemodinámico. Encontramos dos tipos de ellos en este grupo, basados en la necesidad de calibración externa:

Figura 3. Canalización línea arterial.


Palabras relacionadas:
Técnicas de monitorización cardíaca, evaluación del gasto cardíaco, métodos de evaluación del gasto cardíaco, procesos quirúrgicos, ecografía transtorácica, ecografía transeofágica, ecografía doppler esofágica, análisis del pulso, equipos de monitorización cardíaca, parámetros de monitorización cardíaca

Acerca del autor

Hans Fred García Araque, MD

Hans Fred García Araque, MD

Anestesiólogo cardiovascular del Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada. D. U. en Evaluación Hemodinámica por Ultrasonidos en Anestesia y UCI., Universidad. Claude Bernard, Lyon, Francia. Coordinador del Comité de Eventos Críticos, de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE).
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