Promocione sus productos o servicios con nosotros
Febrero de 2017 Página 1 de 2

Avances en el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo

A. López, D. Barnes, J. Moreno, M. Cappucci, M. Werner, J.Blasco, L.SanRoman y J.M. Macho

El objetivo del tratamiento del ictus isquémico agudo es la restauración del flujo sanguíneo cerebral de la forma más precoz y segura posible.

Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del cerebro. El ictus representa la primera causa de invalidez permanente, la segunda de demencia y, asimismo, la segunda causa de mortalidad en el adulto. En la mujer es la primera causa de muerte y en el hombre es la tercera, tras la cardiopatía isquémica y el cáncer de pulmon. 15 millones de personas tienen un ictus al año en el mundo y 5 millones de personas morirán al año por esta razón. [1]

El objetivo del tratamiento del ictus isquémico agudo es la restauración del flujo sanguíneo cerebral de la forma más precoz y segura posible, para evitar la muerte del parenquima cerebral que se encuentra en situación de isquemia. En este artículo se revisarán las últimas novedades del tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo, tras la publicación de los estudios randomizados que han demostrado la eficacia del tratamiento endovascular.

El tratamiento endovascular engloba tanto la trombolisis intraarterial farmacológica (IA) como la trombectomia mecánica. La trombolisis IA consiste en la inyección de un fármaco trombolítico a través de un microcateter en una arteria ocluida. En 1998 se publicó el estudio ‘Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism’ (PROACT),[2] investigación en fase II randomizada de seguridad y eficacia de pro-Urokinasa recombinante IA vs. placebo en pacientes con oclusión de la arteria cerebral media (ACM) en las primeras seis horas desde el inicio de los síntomas, donde no se demostró mejoría clínica pese a que se demostraron mayores tasas de recanalización (57.7 % vs 14.3 %; p=0.017).

En el estudio PROACT II, [3] randomizado en pacientes con oclusión de ACM durante las primeras seis horas, los pacientes fueron randomizados a un grupo tratado con 9 mg de pro-Urokinasa IA y heparina, y otro grupo control tratado con heparina. El análisis demostró una mejor tasa de buen pronóstico funcional (mRS≤2) a los tres meses en el grupo de tratamiento endovascular respecto al grupo control (40 % vs. 25 %; p=0.04), con un beneficio absoluto del 15 % y relativo del 58 %. Asimismo, se confirma una mayor tasa de recanalización en el grupo de tratamiento endovascular (66 % vs 18 %; p<0.001), y una mayor tasa de hemorragia sintomática respecto al grupo control (10 % vs 2 %; p=0.06). Este fue el primer estudio publicado con superioridad del tratamiento endovascular, todavía estaba pendiente demostrar la eficacia del tratamiento endovascular sobre el endovenoso con r-tPA.

En 2007 se publicó el ‘Interventional Management of Stroke Study’ (IMS II), [4], reporte diseñado para demostrar la seguridad del tratamiento combinado IV e IA en el ictus isquémico agudo. Se reclutaron 81 pacientes y el pronóstico funcional de ellos a los tres meses fue significativamente mejor en el grupo de tratamiento combinado que en las personas tratadas con rt-PA IV y con placebo del estudio NINDS. La tasa de hemorragia sintomática y mortalidad a los tres meses fue comparable con los pacientes tratados con rt-PA IV del estudio NINDS (‘National Institute of Neurological Disorders and Stroke’). A partir de este momento se inicia el estudio IMS III, randomizado comparando el tratamiento IV con el tratamiento combinado IV e IA que no demostraría una eficacia superior de la terapia combinada.

Estas fueron las principales investigaciones con resultados positivos sobre la trombolisis IA. A partir de entonces y dados los buenos resultados de la trombectomía mecánica en series prospectivas multicéntricas, los estudios comparativos se centraron en esta técnica. La trombectomía mecánica consiste en la utilización de medios mecánicos con el objetivo de la recanalización arterial mediante la fragmentación del trombo (microguías y microcatéteres, angioplastia, etc.) o mediante la extracción del mismo (lazos, dispositivo con forma de espiral tipo Merci, dispositivo con forma de stent, aspiración, etc.)

Tras varios estudios multicéntricos de seguridad de los dispositivos Merci Retriever (Stryker Neurovascular, Mountain View, CA, Estados Unidos) y Penumbra System (Penumbra, Alameda, CA, Estados Unidos) entre 2004 y 2009, [5-8] la Oficina para la Administración de los Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) aprobó su uso como dispositivos de trombectomía. Años más tarde, dos estudios randomizados compararon stentrievers tipo Solitaire AB (Covidien/ev3,  Dublín,  Irlanda) y Trevo Retriever (Stryker Neurovascular, Mountain View, CA, Estados Unidos) demostrando su superioridad sobre el dispositivo Merci en términos de mayor recanalización y tasas de buen pronóstico funcional. [9, 10 ] Estos datos sirvieron para que la FDA aprobara su uso como dispositivos de trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus isquémico agudo.


Palabras relacionadas:
Ictus isquémico agudo, tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo, trastornos del flujo sanguíneo, tratamientos para trastornos del flujo sanguíneo, técnicas para tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo, anomalías endovasculares, eficacia del tratamiento endovascular

Acerca del autor

A. López, D. Barnes, J. Moreno, M. Cappucci, M. Werner, J.Blasco, L.SanRoman y J.M. Macho

Médicos del Departamento de Neuroradiología intervencionista del Hospital Clinic, de Barcelona, España.
x
Notas complementarias

Sección patrocinada por

Otras noticias de Imágenes diagnósticas y Medicina nuclear