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Abril de 2005 Página 1 de 3

Avances en el manejo del nódulo y cáncer tiroideos

Fernando Arroyo Arellano, MD

Si bien la cirugía es pilar del tratamiento del cáncer tiroideo, la extensión óptima de la resección inicial en los tumores diferenciados genera controversia.

Introducción
Pocos temas en cirugía han suscitado tanta controversia como el manejo de los nódulos tiroideos (NT), cuya prevalencia en la población general es de 4% a 7%. En Ecuador, hasta un 40% de la población de zonas seleccionadas presentó bocio nodular en la época en que se reportaba en el país deficiencia de yodo.

El cáncer tiroideo (CT), a pesar de ser la neoplasia endocrina más frecuente, es relativamente poco común dentro de los tumores en general y tiene un pronóstico favorable si el paciente es tratado a tiempo.

La incidencia de malignidad en un NT solitario oscila entre el 10% y el 30% (13% en los estudios en Ecuador).

Diagnóstico
Clínicamente, los signos y síntomas sospechosos de que un nódulo tiroideo contenga un carcinoma son: nódulo solitario, duro, fijo a estructuras vecinas, de crecimiento rápido, a veces con adenopatía cervical satélite. Si el NT se presenta en edades extremas de la vida (niños y jóvenes o ancianos), es maligno con mayor frecuencia.

Una herramienta útil para el diagnóstico de los NT es el ultrasonido de alta resolución, el cual puede arrojar resultados sugestivos de malignidad como la apariencia sólida hipoecoica, márgenes irregulares, patrón vascular intranodular y micro calcificaciones. Su papel es relevante en los nódulos tiroideos no palpables, en los que se puede hacer una PAAF guiada por ecografía, especialmente cuando hay datos clínicos como antecedentes de irradiación en el cuello durante la infancia o adolescencia o historia de cáncer tiroideo familiar

El análisis citológico por medio de aspiración biopsia con aguja fina (PAFF) es el procedimiento preoperatorio más confiable, con una buena relación costo efectividad para el diagnóstico de benignidad o malignidad en un NT. Su sensibilidad y especificidad en manos de personal entrenado son altas, lo que la ha convertido en el estándar, por cerca de 30 años, para el diagnóstico de cáncer tiroideo. A pesar de ello, la PAFF tiene limitaciones en la diferenciación entre adenoma folicular y carcinoma folicular de tiroides (CFT). Para subsanarlas, se han desarrollado actualmente técnicas inmunohistoquímicas, como la determinación de la neo expresión citoplásmica de Galectin 3 en muestras citológicas o histológicas. Según los estudios de Saggiorato, la exactitud de la evaluación preoperatorio en adenoma folicular vs. carcinoma folicular tiroideo fue de 90%. Su correcto uso rutinario aumentaría la exactitud diagnóstica de la citología convencional, mejoraría el manejo de los nódulos tiroideos y permitiría una sensible reducción de cirugías innecesarias de tiroides [1].

Recientes datos de laboratorio sugieren que el perfil molecular permite hacer la discriminación de tipos específicos de nódulos tiroideos. Finley y colaboradores identificaron una base molecular para diferenciar lesiones benignas de malignas, las cuales han demostrado tener un perfil de expresión genética diferente. Contiene dos genes asociados previamente identificados, el MET y, otra vez, el Galectin-3, que podrían jugar un papel significativo en la evaluación de los nódulos tiroideos en el futuro. La sensibilidad diagnóstica de cáncer tiroideo en esta técnica es del 91,7% con una especificidad del 96,2% [2].

El estudio genético de los tumores tiroideos ha ganado importancia entre los cirujanos y ha facilitado el entendimiento de la patogénesis tumoral, al predecir el comportamiento tumoral y la toma de decisiones para el manejo. Los genes implicados pueden ser de dos tipos: oncogenes y genes supresores del tumor. El papel del oncogen RET ha sido bien establecido en el carcinoma papilar tiroideo y el carcinoma de tiroides medular. El tamizaje genético de las mutaciones de la línea germinal RET, en neoplasias endocrinas múltiples tipo II (MTC-II) familiares, se realiza ampliamente ahora, y se aconseja la tiroidectomía profiláctica en los portadores de este gen en etapas tempranas de la vida [3].

El receptor de la tirotrofina (TSH-R) y el Gs alpha se convierten en oncogénicos a través de un punto de mutación y se asocian con el desarrollo de AT tóxicos. El oncogen ras está implicado en los estados tempranos del desarrollo de muchos tipos de tumores tiroideos. El gen p53. además, parece estar involucrado en el proceso de transformación tumoral al fenotipo anaplásico [3].

Aspiración biopsia y técnicas adicionales
La aspiración biopsia con aguja fina se usa de manera rutinaria en la evaluación preoperatoria de los nódulos tiroideos, pero el manejo subsecuente del paciente puede ser afectado por la dificultad en el reconocimiento decisivo de la malignidad sobre el terreno exclusivamente citológico.

Acerca del autor

Fernando Arroyo Arellano, MD

Fernando Arroyo Arellano, MD, FICS (Fellow del Internacional College of Surgeons) es profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central de Quito y miembro de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.
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