Avances en el manejo de la insuficiencia renal crónica en Colombia

La enfermedad renal crónica es una patología que requiere de un tratamiento para suplir parcialmente la función renal, bien sea con las terapias de hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.

El registro actual de cuentas de alto costo colombianas, al igual que las cifras regionales y mundiales, demuestran un aumento en el número de pacientes que necesitan tratamiento sustitutivo renal. Más de 24.000 colombianos precisan de éste en cualquiera de las tres modalidades; cerca de 22.000 pacientes en terapia de diálisis y 2.000 con trasplante renal activo.

La enfermedad renal se asocia con causas primarias relacionadas con patologías exclusivamente renales o secundarias, es decir sistémicas, como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Estas dos últimas, causan el 65% del total de padecimientos renales entre los pacientes de más de 40 años de edad; suponen la primera causa primaria de diálisis y por lo general al inicio son asintomáticas.

Dada su alta prevalencia y falta de control, hay aumento en la incidencia en la enfermedad renal crónica terminal y pre-terminal. Cerca del 30% de los pacientes en diálisis son diabéticos y el número aumenta cada año. Además, el envejecimiento y el incremento de la asistencia médica han hecho que la población tenga mayor prevalencia de procesos crónicos. El costo de las terapias es elevado y supone gran morbilidad, pérdida de calidad de vida y retirada temprana del mercado laboral.

Por estas razones, la enfermedad renal terminal es un problema sanitario y social de primera magnitud. Para comenzar en estadios precoces el tratamiento adecuado y evitar o disminuir la progresión, se han iniciado en el país, en los cuatro últimos años, programas poblacionales de identificación de patologías que potencialmente pudieran desarrollar padecimiento renal.

El desarrollo de la enfermedad renal es de difícil control. Existen un millón de unidades celulares donde se generan los fenómenos de filtración, como son las nefronas. Una lesión superior al 70% de las mismas provoca enfermedad renal y en general desencadena un proceso de inflamaciones y fibrosis. Las causas de inflamación pueden ser de todo tipo y, una vez que se han producido los fenómenos de fibrosis, se debe intentar evitar su progresión. Por ejemplo, desde hace poco tiempo se comercializa en Colombia el Eculizumab, un anticuerpo que bloquea la hiperactivación de la coagulación de uso en pacientes con una patología extraña como es el síndrome hemolítico urémico atípico, que hasta hace tres años era incurable y mortal. Con su uso se logra la absoluta curación en estos casos.  

La hemodiálisis es la terapia que consigue la depuración de las toxinas al lograr pasar la sangre por un filtro. Dura al menos cuatro horas y se realiza por medio de una fístula (pequeña intervención que consigue un flujo de sangre a través de una vena arterializada) o catéter, al menos tres veces por semana, habitualmente en unidades especializadas hospitalarias o ambulatorias. 

Históricamente, fue desarrollada por el médico holandés Willem Kolff en 1943, con el nombre de ‘riñón artificial’; quien durante la ocupación nazi en la Segunda Guerra Mundial, trató a 15 pacientes con enfermedad renal. En 1946, en Suecia, el Dr. Nils Alwall introdujo la tecnología de circulación extracorpórea con el riñón artificial, que usaba una membrana filtrante para remover toxinas y líquido en exceso. Entre 1946 y 1960, 500 pacientes recibieron diálisis con mejores resultados. En el 2007, dos individuos que recibían este tratamiento desde 1968 y 1971 continuaban vivos. A partir de los años sesenta, el Dr. Scribner mejoró el acceso vascular para conseguir flujos venosos adecuados a través de la realización de fístulas arterio-venosas. En años posteriores, se progresó con el catéter bilumen y la mejora de las membranas de los filtros y el control de ultrafiltrado. En la década del noventa se inició un estudio relacionado con la dosis de diálisis y la mejoría de la morbilidad, con la aparición de un tratamiento efectivo para la anemia, como la eritropoyetina y el uso de tampón bicarbonato en el baño de la máquina.

La diálisis peritoneal, consiste en el intercambio de líquido en el abdomen a través de un catéter permanente, cuatro a cinco veces al día de forma manual o automatizada. Es la terapia continua mejor tolerada hemodinámicamente, puesto que no moviliza sangre y no implica traslados del paciente. Es necesario que el enfermo o el cuidador realicen la terapia con un entrenamiento previo. Su principal problema se relaciona con la infección del peritoneo, por lo que precisa de estrictas normas de asepsia y antisepsia. Permite un tratamiento de forma continua con mejor depuración y total autonomía de la misma; es de gran utilidad en personas con limitación al acceso a las unidades renales (ancianos, zona rural, niños o personas activas).

Los pacientes sometidos a diálisis presentan deterioro de su calidad de vida, elevada comorbilidad por las patologías que se suman a la enfermedad renal y disminución en la esperanza de vida, con tasas de mortalidad elevadas por los fenómenos de inflamación, desnutrición, trastornos del metabolismo del calcio y ateromatosis avanzada asociados.
Según algunas series mundiales, su mortalidad es semejante a la del carcinoma metastásico de mama y de colon o a la del cáncer de próstata (supervivencia menor al 30% en cinco años). En el registro colombiano de mortalidad, se ha conseguido mejorar estos índices, los cuales son del 8% anual, con parámetros de calidad comparables a los estándares internacionales.

Aunque la diálisis ha servido para prolongar la vida de una gran cantidad de pacientes, no es el método ideal ya que no provee las propiedades metabólicas y endocrinas del riñón humano sano, como la secreción de la hormona eritropoyetina que estimula a la médula ósea a producir glóbulos rojos; la vitamina D para controlar la estructura ósea; y el sistema de renina, vigilante de la presión arterial.

Adelantos y perspectivas

La diálisis en Colombia ha evolucionado para mejorar la eficacia, consiguiendo una mejor tolerancia y eficiencia con mayor biocompatibilidad de membranas, más flujo de diálisis, aumento de la frecuencia de las sesiones, control de calidad del agua, y líquidos de diálisis peritoneal más fisiológicos con menor producción de moléculas de inflamación.

Diferentes estudios demuestran que la diálisis frecuente y prolongada contribuye a mejorar la calidad de vida y la morbimortalidad al permitir un mejor manejo de la anemia y de la tensión arterial, reducción del número de hospitalizaciones y de medicamentos (como antihipertensivos o quelantes del fósforo), mejoría del apetito y del control del volumen.

Recientemente se inició en el país un programa piloto, que incluyó a 300 pacientes, a quienes se les implementó un sistema de hemodiálisis denominado hemodiafiltración en línea, que aunque es un 30% más costoso que la hemodiálisis estándar, ayuda a depurar pequeñas y medianas moléculas al emplear altos intercambios de volumen, que pueden llegar hasta 24 litros por sesión. La terapia precisa de una tecnología novedosa, un líquido de diálisis ultrapuro y filtros de alta permeabilidad con un software especial; y se basa en un estudio español que incluyó 904 pacientes, seguidos durante cinco años, que evidenció reducción de la mortalidad hasta del 30% y mejoría hemodinámica con este tratamiento en comparación con el estándar. 

Por lo anterior, el tratamiento ideal para los pacientes renales es el reemplazo del riñón por medio de un trasplante renal. El primer procedimiento exitoso de este tipo fue realizado en Boston, Estados Unidos, en 1954. La técnica mejoró en los siguientes años y los avances en el tratamiento inmunosupresor consiguieron disminuir el rechazo del injerto. Con todo ello se logró mejorar la sobrevida del paciente y del trasplante.

Por otra parte, es habitual la combinación de fármacos para disminuir la respuesta inmune contra el tejido extraño como es el riñón trasplantado. El número de rechazos agudos ha disminuido, siendo menor del 10% en el primer año y con excelente pronóstico. Sin embargo, todavía resulta difícil prolongar la vida del trasplante por el aumento del rechazo crónico de difícil tratamiento.

Desde hace dos años se dispone en Colombia de un tratamiento (Belatacept), para evitar el rechazo y los efectos indeseados de la mayoría de los fármacos empleados hasta el momento, con el cual se ha demostrado mejoría, incluso de la función renal, a los 24 y 48 meses después de su inicio.

El trasplante renal debe realizarse por compatibilidad de grupo sanguíneo y con títulos bajos de anticuerpos para HLA (antígenos de histocompatibilidad). Los pacientes que desarrollan niveles altos de anticuerpos HLA (superiores al 50%) se denominan Hipersensibilizados, ello ocurre tras la exposición a HLA no propios como en el embarazo, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos. La consecuencia de ello es que aumenta la posibilidad de tener una prueba cruzada positiva contra el donante, lo cual contraindica el trasplante. Este hecho conlleva a una estancia mayor en cuanto es más grande la tasa de anticuerpos HLA presentes en el individuo enfermo. Lastimosamente, cada vez hay más personas con esta problemática. En los departamentos de Cundinamarca, Antioquia y Santander existen recientemente programas de intercambio de órganos entre las IPS trasplantadoras para aumentar las posibilidades de trasplante en este tipo de pacientes.

En el presente, hay disponibles en Colombia terapias de desensibilización que permiten trasplantar a individuos considerados intrasplantables hace años. Para facilitar la posibilidad de trasplante se desarrollan programas nacionales de intercambio de riñones de parejas con incompatibilidad de grupo para la donación a familiares.

Esta es también la mejor opción de tratamiento sustitutivo renal, puesto que la calidad y esperanza de vida se igualan con la población general, y permiten una vida normal con recuperación funcional y reinserción laboral. Además, los costos son menores que los de diálisis, en parte por la reducción de comorbilidades y reingresos a partir de los seis meses posteriores a la intervención. El precio de los fármacos en nuestro país se ha reducido  gracias a la regulación nacional.

En Latinoamérica existe una gran perspectiva de crecimiento de trasplante de donante cadáver, según el director de la Organización Nacional de Trasplante de España, país con las tasas más elevadas de donación, cercanas a 45 donantes por millón de habitantes.

En Colombia, en el 2012, se alcanzó la cifra de 22 donantes por millón de habitantes, que en la actualidad ha decaído posiblemente por la falta de infraestructura y de promover una actitud positiva a la donación en la población y el personal médico. Como consecuencia, la lista de trasplante renal ha aumentado hasta en un 22%, con respecto al 2012.

La escasez de donantes de riñón y la cada vez mayor demanda de estos impiden que esta alternativa se logre con facilidad. Desde el Instituto Nacional de Salud se trabaja para promover la donación y combatir el desconocimiento y los prejuicios de ésta tras la muerte encefálica. Se ha extendido el uso de riñones de donantes no ideales, considerados antes como marginales; con ello se amplía la posibilidad de donación. Los resultados de supervivencia del órgano, que hoy se definen bajo criterios expandidos, son menores a los del donante ideal pero beneficiosos si se comparan con la permanencia en diálisis para un receptor de edad avanzada. La aceptación de estos órganos depende de unos criterios mínimos de filtrado glomerular y valoración histológica.

Posiblemente, la falta de identificación rápida de este tipo de deceso o los inconvenientes del sistema no han permitido consolidar cifras mayores como las alcanzadas en los países de nuestro entorno.

El primer trasplante de donante renal a nivel nacional se realizó en 1974 en Medellín. Desde entonces, la donación de personas jóvenes se mantuvo elevada sobretodo en Antioquia y Cundinamarca. Desde hace dos años, la Fundación Cardiovascular de Colombia comenzó un programa de trasplante renal de donante vivo con máxima transparencia y profesionalismo. 

El hecho de realizar nefrectomía a una persona sana no supone riesgo para su salud renal  ni amenaza su vida. Se sabe que la esperanza de vida del donante es incluso mayor a la del resto de la población por el hecho de estar en buen estado de salud. La técnica de extracción del órgano es vía laparoscopia con mínima cicatriz y recuperación funcional total a las dos semanas. Además, el beneficio para el receptor es máximo puesto que el donante tiene buena compatibilidad inmunológica en el caso de ser familiar y los resultados a largo plazo demuestran mayor sobrevida del injerto y del paciente.

Artículo proveniente del Suplemento Colombia de la edición impresa Junio-Julio con el código: EH0615RENAL