Avances en cirugía endoscópica transvaginal NOTES

La cirugía por orificios naturales está en progreso. Durante la última década, no ha transcurrido ni un solo mes sin una contribución relacionada con el campo de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES, por su sigla en inglés). Los aportes más usuales son en la ginecología; en la cirugía general, con  apendicectomía, colecistectomía, sigmoidectomía, cirugía bariátrica, cirugía hepática, y en la urología con la nefrectomía y los trasplantes.

Desde los trabajos en culdolaparoscopia en 1998, que para la mayoría fueron por  debajo del radar [1-2], y los primeros experimentos en la peritoneoscopia transgástica flexible [3], los adelantos en NOTES han sobresalido durante las últimas décadas logrando una época de efervescencia en el año 2007. En la actualidad, los avances en NOTES continúan en un ritmo constante en el campo de los procedimientos endolumenales gastroenterológicos [4], así como en la endoscopia  transvaginal (TV, por su sigla en inglés).

Existen otros tipos de endoscopia TV como la colposcopia y la histeroscopia [5-6] que no se tratarán en este artículo. Esta es una colaboración editorial para actualizar la publicación  “‘Cirugía endoscópica transluminal’, Tsin D, A. El Hospital, Octubre de 2008”. [1] Recomiendo leer ese artículo y sus referencias. Además, el objetivo de este nuevo contenido es la actualización y proporcionar  bibliografía así como algunos sitios de videos relacionados a la NOTES TV.

La entrada TV a la peritoneoscopia es la colpotomía, que también se conoce como vaginotomía o celiotomía vaginal. La colpotomía circular es la que ocurre durante la histerectomía vaginal antes del cierre de la cúpula. La más usada es la colpotomía posterior, que también se denomina culdotomía.

La colpotomía produce menos dolor que las incisiones abdominales de la laparotomía, la laparoscopia y la minilaparoscopia. De acuerdo con el equipo del Dr. Carvalho, dedicado a la minilaparoscopia, la relación existe entre el dolor y el volumen de la incisión, utilizando una fórmula geométrica cilíndrica del trauma tisular basada en el volumen y las inervaciones somáticas [7-8]. Por otra parte, entre las ventajas en el acceso TV se encuentran que la distancia entre el fórnix vaginal posterior y el saco de Douglas es menor en grosor que la pared abdominal, y además tiene muy pocas inervaciones somáticas. La culdolaparoscopia comenzó como una asociación de culdoscopia operatoria  con minilaparoscopia. Por lo tanto, no es una antagonista de la minilaparoscopia, por el contrario la cirugía a través de un orificio natural con asistencia minilaparoscópica (MANOS, por su sigla en inglés) es simbiótica [9]. Posteriormente, la culdolaparoscopia evolucionó con el abordaje TV sin puertos abdominales. Se comenzaron a utilizar instrumentos de la laparoscopia, minilaparoscopia, gastroscopios y agujas percutáneas. En el año 2008, se incluyeron los imanes. Otros cirujanos adaptaron con ingenio los puertos de laparoscopia para colocarlos por la vía TV. Además, debido al interés en NOTES, una serie de nuevas herramientas empezaron a surgir para adaptarse a este nuevo paradigma. [10-11-12]

En la culdolaparoscopia se usa originalmente un  puerto TV colocando una cánula de laparoscopia [1]. Como se ha descrito en MANOS [9], se prefiere la culdotomía bajo vigilancia minilaparoscópica, la introducción del trocar puntiagudo bajo el control de la laparoscopia o la minilaparoscopia o a través de una pequeña colpotomía tradicional [13]. Ocasionalmente, se utiliza la colpotomía circular cuando se realizan procedimientos simultáneos durante la histerectomía vaginal. [2]

Mientras que en la mayor parte de los procedimientos se utiliza la misma técnica, la entrada del puerto vaginal  fue cambiada por algunos cirujanos usando modificaciones del concepto original. Algunos utilizan una inserción de la aguja de Veress desde el fórnix vaginal posterior hasta el saco de Douglas descrito como un lugar alternativo para desarrollar un neumoperitoneo o instalación de líquido como en la fertiloscopia [6]. En este caso, una aguja de Veress tiene un  manguito expansible, después de que se retire la aguja  de Veress se utiliza el manguito expansible para colocar una cánula más grande. Nosotros y otros cirujanos usamos una colpotomía para colocar puertos más anchos y más largos [14]. Algunos recurren a retractores elásticos colocados a través de la colpotomía; para crear y mantener el neumoperitoneo, el retractor se une a Gelport [15] o a un guante quirúrgico [16]. Este enfoque proporciona múltiples entradas en el sitio vaginal. Otros cirujanos utilizan más de un puerto a través de la colpotomía posterior como dos puertos de 5 mm junto a otras combinaciones de puertos [17]. También, existen dispositivos dedicados como el V-Port (A.M.I. Alemania) u otras cánulas similares.