Avances en anestesiología pediátrica

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A pesar de que la anestesia se aplica a niños desde hace cerca de 150 años, la anestesia pediátrica fue reconocida por primera vez como una disciplina independiente hace menos de medio siglo. En este breve lapso ha mejorado continuamente la atención de los lactantes y niños afectados con una amplia gama de trastornos, desde bebés de 400 g que han logrado sobrevivir, hasta niños sometidos exitosamente a transplantes por insuficiencia de algún órgano. Importantes innovaciones han contribuido a la evolución hacia una anestesiología de mayor calidad y son estas innovaciones el tema de este trabajo: la farmacología, el monitoreo y el manejo del dolor en recién nacidos.

Reducción de la concentración alveolar mínima en recién nacidos
Anestesiar a un recién nacido constituye uno de los mayores retos de la anestesiología pediátrica. La comprensión de su farmacocinética, al igual que las respuestas farmacodinámicas, ha sido crucial para garantizar la alta calidad de la atención anestesiológica. Estudios realizados durante la década de 1970 sugirieron que los recién nacidos no toleraban anestésicos potentes por inhalación, como el halotano, debido a que estos agentes deprimen su miocardio con mayor intensidad que en niños mayores. Hasta ese momento, los médicos habían asumido que los requerimientos de anestésicos o MAC (definido como la concentración alveolar mínima que evita movimientos en el 50% de los pacientes durante la incisión de la piel) de un recién nacido eran similares a la de los niños mayores. No obstante, existía la hipótesis de que la sensibilidad del miocardio de un recién nacido (calculada mediante la medición de la presión sanguínea) a anestésicos por inhalación podía ser explicada por un exceso de anestésico. De esta forma, en 1983 se comenzó a calcular el MAC del halotano para recién nacidos, como un grupo independiente de los niños de entre 1 y 6 años de edad (1). Se encontró que el MAC para recién nacidos no era el mismo que el de los niños mayores, sino 20% menor. Por otra parte, se encontró que a iguales valores de MAC, las respuestas hemodinámicas al halotano en recién nacidos y niños mayores era similar. Esta observación no solo era aplicable al halotano, sino que también tenía vigencia para el isoflurano y el desflurano (2,3). Aunque haya evidencias de que el miocardio del recién nacido es menos dócil y contiene menos proteínas contráctiles que el de los niños mayores, los potentes anestésicos por inhalación no deprimen excesivamente el miocardio de los recién nacidos, siempre que se administre un MAC múltiple del agente apropiado para la edad.

Respuesta al estrés
Con el aumento de la supervivencia de los bebés prematuros aumentó el interés por cuantificar el MAC de los anestésicos por inhalación en recién nacidos de hasta 24 semanas. Se encontró que los recién nacidos prematuros necesitan anestesia para tolerar las operaciones quirúrgicas y que sus requerimientos dependen de su edad gestacional (4) (Figura 1). Mientras menos maduro es el bebé, menos anestésico necesita. Al mismo tiempo, Anand y sus colaboradores reportaron que incluso los niños muy prematuros pueden generar repuestas al estrés provocado por un estímulo quirúrgico, similar al de un adulto anestesiado "ligeramente" (5). Estos estudios demostraron que todos los bebés, independientemente de su peso o grado de maduración, necesitan anestesia general antes de ser sometidos a cirugía y que la dosis debe ser calculada según la edad.

Una nueva era: el fentanil en recién nacidos
Debido a la preocupación por la seguridad y la tolerabilidad de los recién nacidos a los anestésicos por inhalación, se dirigió la atención al desarrollo de otros anestésicos para este grupo de edad. El fentanil, un opioide semisintético, ofreció nuevas posibilidades, ya que era un analgésico inherentemente cardioestable. Estudios con fentanil realizados en recién nacidos demostraron que este ofrece una analgesia intensa y elimina el problema de la respuesta al estrés. No obstante, a pesar de sus ventajosos efectos, aparentemente la farmacología del fentanil en los recién nacidos es diferente a la observada en los niños mayores y adultos. Considerables discrepancias relacionadas con la dosis necesaria y la vida media de eliminación del fentanil generaron dudas acerca del grado de comprensión de la farmacología del fentanil en los recién nacidos. Estudios farmacocinéticos revelaron algunas características específicas relacionadas con la distribución, el metabolismo y la eliminación del fentanil en los recién nacidos. Primero, la dosis necesaria en recién nacidos depende en parte de los defectos congénitos presentes. Es decir, los recién nacidos con una presión intraabdominal elevada (hernia umbilical, gastrosquisis) requieren menos fentanil total durante la cirugía que los que tienen una presión intraabdominal normal (ligamiento del conducto arterial persistente, cierre de una hernia) (6). Esto se explica por la prolongada eliminación del fentanil en los recién nacidos con presión intraabdominal elevada, en comparación con los que presentan una presión intraabdominal normal. Segundo, dos posibles mecanismos explican la prolongada vida media de eliminación en los recién nacidos: el menor flujo sanguíneo del hígado y/o la menor biotransformación del fentanil en el hígado. La elevada presión intraabdominal reduce el flujo sanguíneo del hígado que, junto con el conducto venoso permanente atenúa la biotransformación del fentanil en el hígado. Además, esta disminución de la biotransformación del fentanil puede explicarse por la inmadurez de los sistemas enzimáticos de los citocromos del hígado. En un breve período, varios estudios clave desentrañaron el misterio de la forma impredecible en que el fentanil se distribuye, metaboliza y elimina en los recién nacidos, con lo que se despejaba el camino para su uso como una alternativa al empleo de anestésicos por inhalación en recién nacidos.

Gases respiratorios espirados y analizados
El monitoreo de la ventilación y oxigenación en recién nacidos anestesiados ha sido otro formidable reto. Aunque la medición del ritmo cardiaco, la presión arterial y la temperatura corporal ha sido adaptada fácilmente a los recién nacidos, ha resultado más difícil realizar el seguimiento de la adecuación de la ventilación alveolar respiración a respiración y el análisis del nivel de saturación de oxígeno de la hemoglobina.

Tanto la capnografía de aire espirado como la circulante han sido empleadas durante años, pero ninguna ofrece cálculos precisos de la tensión de dióxido de carbono arterial (una medida de la ventilación alveolar) en los recién nacidos. El primer obstáculo para obtener una medición precisa en los recién nacidos se debe al reducido volumen de aire movilizado durante su respiración con relación al gran flujo de gases frescos (volumen muerto) que circula dentro del circuito de la pieza en T (Mapleson F). Esta relación dio como resultado una grosera subestimación de la tensión de dióxido de carbono en el volumen final de la respiración. Para aislar el gas espirado de un recién nacido del aire fresco del circuito durante la medición, se introduce un catéter dentro del lumen de la tráquea a través del cual el gas respirado es aspirado y analizado continuamente (7) (Figura 2). Esta técnica no solo permite obtener un cálculo preciso de la tensión de dióxido de carbono en el volumen respiratorio final, sino que también ofrece un estimado de la tendencia de los cambios de la función cardiaca. La posibilidad de que ocurra una hiper o hipoventilación inadvertida en un recién nacido ya es solo un recuerdo del pasado, a medida que muchos médicos adoptan esta técnica para la anestesia de recién nacidos.

Monitoreo no invasivo
La oximetría de pulso es un método no invasivo de medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en niños. La relación ventilación alveolar/capacidad residual funcional en los recién nacidos, los lactantes y los niños es alta, por eso la desaturación y la hipoxia ocurre mucho más rápidamente en los recién nacidos y los lactantes que en los adultos. Por ello, existía la necesidad de un método de monitoreo no invasivo que ofreciera una señal capaz de impedir a tiempo la desaturación de oxígeno de la hemoglobina (8). El oxímetro de pulso cumple esos requisitos de manera efectiva. La reciente introducción de un método de compensación de los artefactos generados por los movimientos constituye un avance enorme que mejora la efectividad del oxímetro de pulso en niños. Con la actualización de este software, se garantiza la medición precisa de la saturación de oxígeno en lactantes y niños, tanto antes como durante y después de la anestesia. La oximetría de pulso y la capnografía en conjunto han permitido advertir a tiempo los signos de complicaciones inminentes, lo que ha posibilitado tomar medidas correctivas antes de que ocurra un evento adverso. Otro efecto de la incorporación de estos dos métodos de monitoreo a la práctica clínica ha sido que han ayudado a mejorar considerablemente la calidad de la atención brindada. Esto se ha reflejado en la reducción de demandas por negligencias en Canadá y otros países (9).

Respuesta al dolor con estrés
El control del dolor se ha convertido en una importante fuerza impulsora de la pediatría en el pasado. En primer lugar porque está reconocido universalmente que todos los niños, incluso aquellos nacidos a las 24 semanas de gestación, sienten y reaccionan al dolor con una respuesta de estrés (10). En segundo lugar, está también universalmente reconocido que el dolor de los niños no ha sido atendido debidamente en el pasado; los analgésicos se inician en la actualidad durante la cirugía y continúan después de la operación. En tercer lugar, las estrategias para el manejo del dolor en la etapa perioperatoria ha sido depurada mediante la eliminación de las inyecciones intramusculares, sustituyéndolas con opioides parenterales, agentes antiinflamatorios no esteroideos y anestésicos/opiodes neuroaxiales locales.

Manejo del dolor
Los opioides se emplean después de la cirugía en forma de infusiones parenterales en niños de todas las edades o como analgesia controlada por el paciente (ACP) en niños mayores de 5 años (11). La morfina ha sido el opiode estándar para este propósito, aunque se han empleado también otras sustancias. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos también han estado disponibles durante muchos años, pero su aplicación en niños ha estado parcialmente limitada por tres razones:

  1. estos medicamentos no han sido desarrollados para ser empleados en niños, y no se conocen los datos de inocuidad y eficacia
  2. la aparición de efectos secundarios (12)
  3. la escasez del medicamento en algunos países y la ausencia de formulaciones pediátricas.
Los efectos secundarios —como el sangrado, problemas gastrointestinales (ulceraciones) y muchísimos otros más— han limitado su uso en niños. En los últimos tiempos, el desarrollo de antagonistas del receptor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) ha traído nuevas esperanzas de poder emplear agentes no opiodeos para el control del dolor en los niños (13). Estos agentes bloquean la producción de prostanoides, que son responsables del dolor y la inflamación, pero al mismo tiempo no afectan a los responsables de la protección de las células de la mucosa gástrica y de la agregación plaquetaria. Los bloqueos regionales caudoepidurales, al igual que otros bloqueos nerviosos, se realizan habitualmente durante la anestesia general en niños para disminuir la estimulación de los nocireceptores, tanto durante como después de la operación. Estos bloqueos son efectivos en niños de cualquier edad, para la realización de incisiones en cualquier parte del cuerpo, entre el tronco y la punta de las extremidades inferiores, y para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, incluso la cirugía del corazón (14). Estos bloqueos son efectivos no solo durante la operación, sino que ofrecen una analgesia postoperativa continua hasta varios días después. Se puede emplear una amplia variedad de medicamentos para alcanzar estos bloqueos, incluidos los anestésicos locales bupivacaína y lidocaína, al igual que agentes complementarios que refuerzan la eficacia del bloqueo o prolongan su acción, como el fentanil y la clonidina. La toxicidad para el recién nacido de la infusión parenteral caudoepidural prolongada de bupivacaína ha despertado temores acerca de su uso y dosificación en bebés pequeños. Esto ha llevado a establecer recomendaciones sobre las dosis seguras de bupivacaína para su infusión a través de catéteres caudoepidurales en recién nacidos, lactantes y niños (15). Debido al reciente hallazgo de que los dextroenantiómeros de los anestésicos locales acarrean muchos de los efectos cardiotóxicos de estos medicamentos, se espera que los levoenantiómeros dominen en breve el mercado de los anestésicos locales y regionales. Dos anestésicos locales, la ropivacaína y la levobupivacaína, introducidos recientemente, están disponibles solo en forma de levoenatiómeros. Se espera que estos anestésicos locales ofrezcan a los recién nacidos, lactantes y niños un mayor margen de seguridad, ya sea en dosis de administración única o en infusiones continuas, y por lo tanto copen el mercado clínico.

Desarrollo de equipamiento para niños pequeños
La anestesiología pediátrica continúa desarrollándose y evolucionando. Cambios recientes en la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) han implicado que todos los nuevos medicamentos, al igual que algunos ya en uso no aprobados para niños, puedan desarrollar aplicaciones específicas para este grupo de edad. También se observa una tendencia al desarrollo de equipos, que incluye nuevos ventiladores y estrategias de ventilación, junto con una nueva tecnología de monitoreo, que han tomado en cuenta a los recién nacidos y niños pequeños.

La nueva máquina de anestesia KION® reúne mucho de lo mejor del desarrollo reciente y futuro en el campo de la anestesiología pediátrica. Esta máquina de diseño ergonómico es funcional, práctica y compacta. La KION puede llevar y monitorear volúmenes de aire en un amplio rango, desde volúmenes muy pequeños, como los requeridos para lactantes, hasta grandes volúmenes, como los que requieren los adultos. El monitor indica en una pantalla las curvas de flujo-volumen inhalación por inhalación, lo que permite al anestesiólogo detectar escapes a través de tubos mal conectados y cambios en la conducta del paciente a medida que se debilita el efecto de los relajantes musculares.

Las estrategias de ventilación multimodal ayudan a los anestesiólogos a garantizar la mejor ventilación a cada paciente. El software del oxímetro de pulso para la compensación de los movimientos le permite a los anestesiólogos contar con mediciones precisas de la oximetría de pulso antes de que el niño sea anestesiado y mientras se recupera de la anestesia. Y lo que es más importante, las tablas de tendencia y los sistemas automatizados de recolección de datos le aportará a los anestesiólogos "un segundo par de manos" que le asegurará que la precisión de los datos obtenidos no se pierda en los momentos de mayor demanda en el salón de operaciones. Se espera evaluar el papel que puede desempeñar la KION en términos de anestesia pediátrica y evaluar nuevas mejoras en su desarrollo.

Estos halagüeños cambios, tanto en la actitud como en el enfoque, garantizan que los lactantes y niños puedan continuar recibiendo en el futuro una atención anestesiológica de la mayor calidad.

El doctor Jerrold Lerman, BASc, MD, FRCPC, FANZCA, es jefe de Anestesia Pediátrica de Siemens y es Profesor de Anestesia del Hospital Sick Children de la Universidad de Toronto, Ontario, Canadá. El Dr. Lerman también es Profesor Clínico de Anestesiología del Hospital SUNY y Children’s en Buffalo, New York. La dirección para correspondencia es: 219 Bryant St., Buffalo, NY 14222 USA. E-mail: jlerman@rogers.com. La presente versión en español se imprime con autorización de Electromedica (2001;69(1):72-75), publicada por Siemens Medical Systems, 2001, Siemens Medical Systems. www.med,siemens.com y ww.med.siemens.com/medroot/en/news/electro/index.htm.

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