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Diciembre de 2003 Página 1 de 3

Atelectasias e intercambio gaseoso durante la anestesia

Hedenstierna G.

Las atelectasias se presentan durante la respiración espontánea y después de la parálisis muscular, ya sea que se empleen anestésicos intravenosos o inhalados.

Introducción
El intercambio gaseoso pulmonar regularmente está afectado durante la anestesia general con ventilación mecánica. El resultado es una menor oxigenación de la sangre. La principal causa es el colapso del tejido pulmonar (atelectasia) que produce un cortocircuito del flujo de sangre a través de tejido pulmonar no ventilado.

Las atelectasias están presentes en 90 % de los sujetos, tanto durante la respiración espontánea como después de la parálisis muscular, ya sea que se empleen anestésicos intravenosos o inhalados.

La pérdida de tono muscular y las altas concentraciones de oxígeno inspirado son las principales causas de las atelectasias. La presión positiva al final espiratorio (PEEP), las maniobras de reclutamiento (capacidad vital) y el evitar concentraciones excesivas de oxígeno expanden el pulmón y lo mantienen así.

Hipoxemia durante la anestesia y complicaciones pulmonares postoperatorias
Hipoxemia leve a moderada (saturación arterial de oxígeno entre 85% y 90%) ocurre en cerca de la mitad de los pacientes que van a cirugía electiva bajo anestesia, aunque tengan una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) de 0,3 a 0,4 [1]. En 20% de los pacientes la saturación se encuentra por debajo de 81% hasta por 5 minutos [1]. Se puede argumentar que dicha hipoxemia no causa ningún daño en la mayoría de los pacientes. Pero difícilmente se la puede considerar una situación deseable y en lo posible es preciso identificar y prevenir sus causas. Además, las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurren entre 2% y 4% de los pacientes que van a cirugía electiva torácica o abdominal, y la tasa de complicación se puede elevar hasta 20% en las cirugías de emergencia [2, 3]. En vista del alto número de anestesias que se dan en el mundo occidental (cerca de 30.000 a 50.000 por millón de habitantes) una tasa moderada de complicaciones tendrá considerables consecuencias sociales y económicas.

Si bien es cierto que desde hace largos años se sabe que la oxigenación de la sangre en el pulmón está alterada durante la anestesia, la causa de dicha alteración permaneció sin dilucidarse hasta hace unos quince años. Con el uso de las nuevas técnicas de rayos X y la tomografía computarizada (CT) con exposiciones transversales del tórax, se pudo demostrar que aparecen atelectasias en las regiones declives de ambos pulmones durante la inducción de la anestesia [4]. Un ejemplo de las atelectasias que se ven en la CT aparece en la Fig.1. En la Fig. 2 se realizó una reconstrucción tridimensional del tórax y la distribución de las atelectasias.

Las atelectasias aparecen en casi 90% de los pacientes anestesiados [5]. Se ven tanto durante la respiración espontánea como después de la parálisis muscular, sin importar si se usan anestésicos intravenosos o inhalados, o si se usa o no óxido nitroso [6, 7]. Existe una buena correlación entre la cantidad de atelectasias y el cortocircuito pulmonar medido por la técnica de eliminación múltiple de gases inertes. Así,

Cortocircuito = 0,8 x atelectasias + 1,7 (r = 0,81, p < 0,01)

las atelectasias serían el porcentaje del área pulmonar justo por encima del diafragma en el TAC, y el cortocircuito el porcentaje del gasto cardiaco. Cuando se combinan el CT y la tomografía computarizada con emisión sencilla de protones (SPECT), se confirma la distribución del cortocircuito y su localización dentro del área atelectásica (Fig. 3) [8].

Las atelectasias que se han desarrollado durante la anestesia permanecen durante el periodo postoperatorio, y el deterioro de la oxigenación arterial y la disminución de la espirometría forzada se correlacionan con el tamaño de las atelectasias [9]. Las atelectasias se desvanecen lentamente pero una tercera parte de los pacientes que se sometieron a seguimiento todavía las tenía en el quinto día del postoperatorio de cirugía abdominal [9]. Las atelectasias favorecen la infección a causa de las secreciones allí estancadas. Resulta tentador sugerir que las atelectasias inducidas por la anestesia también contribuyen a las complicaciones postoperatorias.

Prevención de las atelectasias durante la anestesia
Es posible evitar las atelectasias por diferentes medios: PEEP, mantenimiento o restablecimiento del tono de los músculos respiratorios, maniobras de reclutamiento y minimización de la reabsorción gaseosa pulmonar.

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