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Octubre de 2007

Apnea obstructiva del sueño: adenoamigdalectomía, ¿sí o no?

La apnea obstructiva del sueño en mayores de 4 años puede afectar el crecimiento, el aprendizaje y el comportamiento, y producir disfunción ventricular.

Los trastornos respiratorios del sueño son relativamente frecuentes en la población pediátrica (7 a 9%), aunque solo el 0,7% presenta síndrome de apnea obstructiva del sueño. Los desórdenes del sueño derivados de la respiración se presentan en el 10% de los niños preescolares, y en los niños roncadores se ha mostrado un aumento de aproximadamente tres veces en el deterioro en su calidad de vida y la atención, problemas sociales con síntomas de ansiedad/depresión, e infecciones en las vías aéreas. En los niños de cuatro años y mayores el síndrome de apnea obstructiva del sueño resulta en consecuencias clínicas significativas, que incluyen atraso en el crecimiento, disfunción ventricular derecha e izquierda, problemas de aprendizaje y comportamiento anormal [1-3].

A pesar de que algunos trabajos muestran que la adenoamigdalectomía resulta en una mejoría significativa de los problemas de comportamiento y de los disturbios respiratorios del sueño [2], en los últimos años se ha discutido mucho su indicación en los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño relacionada con hipertrofia de amígdalas y de adenoides, para mejorar la obstrucción y la calidad de vida. En una reciente revisión, Cochrane no encontró ningún indicio en los estudios aleatorizados publicados para apoyar su uso [4].

Al mismo tiempo, hay algunas controversias sobre el diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño significativa en niños. Se ha utilizado la polisomnografía durante el sueño, para identificar, cuantificar y clasificar las apneas, así como las etapas del sueño en que se producen, y el registro de la saturación arterial de oxígeno que se relaciona con los episodios de apnea [4].

La pulsioximetría nocturna de forma continua parece ser una herramienta útil y más económica para determinar aquellos niños que se beneficiarían con la adenoamigdalectomía [5]. Con frecuencia, las apneas se acompañan de desaturación de oxígeno en la sangre arterial. La pulsioximetría permite determinar el índice de desaturación de oxígeno, definido como el número total de desaturaciones de > 4% dividido por la duración del examen en horas [4].

La adenoamigdalectomía tiene un efecto beneficioso sobre la saturación periférica de oxígeno medida por pulsioximetría en niños que presentan síndrome de apnea obstructiva del sueño. Un estudio realizado en Brasil, para evaluar el efecto de esta cirugía sobre la saturación de oxígeno medida con pulsioximetría nocturna continua por ocho horas, en 27 niños con sospecha de apnea obstructiva del sueño, y 5,2 años de edad en promedio, demostró una mejoría significativa del índice de desaturación de oxígeno en el postoperatorio, comparado el preoperatorio (0,65; 0,5-1,3 vs. 1,63; 1,1-2,4; p < 0,001) [6].

Los niños incluidos en este estudio presentaban síntomas como ronquido (100%), pausas respiratorias (96,8%), respiración nocturna por la boca (96,8%), sueño inquieto (80%) y babeo (74,1%), e hiperplasia palatino-tonsilar grado 3 (50 a 70% del volumen faríngeo tonsilar) ó grado 4 (sobre el 65% del volumen faríngeo tonsilar) (96,3% y 85,2%, respectivamente). Curiosamente, los autores encontraron una correlación muy débil entre el índice de desaturación de oxígeno preoperatorio y el grado de hiperplasia de las amígdalas palatina y faríngea, hallazgo importante en la práctica diaria para indicar el tratamiento quirúrgico, por lo que recomiendan correlacionar el volumen de la amígdala con el tamaño del espacio faríngeo, en una faringe estrecha; aun unas pequeñas amígdalas pueden causar obstrucción significativa de la vía aérea [6].

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