Aplicación de las técnicas de localización nerviosa para la realización de la anestesia de plexo

Aplicación de las técnicas de localización nerviosa para la realización de la anestesia de plexo

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Introducción
La neuroestimulación (NS) es, en la actualidad, la herramienta estándar para la localización de nervios periféricos.

Después de casi 20 años, desde su reintroducción en los años 80 [1, 2], ha conseguido desplazar la búsqueda de parestesias como método. La NS es un método electrofisiológico, que sitúa, mediante la provocación de una respuesta motora, la posición de la punta de la aguja respecto al nervio [3, 4]. Con ello ha supuesto una ayuda indudable para la realización de bloqueos selectivos con el empleo de bajas dosis de anestésicos locales [1, 3], en pacientes anestesiados o profundamente sedados, y en otros poco colaboradores [5], y parece que disminuye la incidencia de parestesias [6].

Sin embargo, el inexorable avance tecnológico, especialmente de las técnicas de imagen, y su relativa disminución de tamaño y manejabilidad, ha hecho que se comience a discutir el beneficio real del uso de la NS, ante la aplicación de la ecografía en la localización de estructuras nerviosas [7-14]. Este debate se ha establecido recientemente, basado en estudios comparativos de los resultados obtenidos en la localización nerviosa con NS y la ecografía [12, 14-18].

Llegados a este punto, se pueden hacer diversas preguntas: ¿Se debe utilizar solo un método en la localización nerviosa? ¿Es un tema de competencia de resultados? ¿Debemos cambiar un método neurofisiológico por uno de imagen? ¿Podemos utilizar simultáneamente ambos métodos?

Qué aporta la neuroestimulación en la localización nerviosa
Los conocimientos sobre anatomía y neurofisiología son fundamentales para la correcta aplicación clínica de la NS en la realización de bloqueos anestésicos. La heterogeneidad de las técnicas de NS, los diferentes tipos de agujas, así como los distintos neuroestimuladores empleados, hacen que los resultados obtenidos carezcan de uniformidad y que exista una controversia acerca de cuál es el método más apropiado.

Sunderlan [19-22] observó cómo este patrón de fascículos variaba 23 veces en tan solo 46 mm de extensión. Esta heterogeneidad de los diferentes fascículos hace que las fibras se dispersen a medida que los nervios avanzan, y que elementos sensitivos y motores de una misma topografía se encuentren en diferentes fascículos dentro de un mismo nervio. Es importante destacar que no solo hay una gran variabilidad en la distribución axonal y fascicular, sino también en la proporción del área fascicular dentro de un mismo nervio. Si se analiza la proporción de los axones y del tejido conectivo que hay en un nervio, se puede encontrar, en un corte transversal, que el área fascicular puede variar entre el 25 y el 75% del total del área del nervio, y que el 40-50% de ella está ocupado por elementos no neurales (tejido conectivo, fluidos endoneurales) [23].

Desde un punto de vista clínico, la despolarización de una fibra nerviosa es el origen de un potencial de acción, fenómeno eléctrico que, según la fibra afectada, hará aparecer una percepción sensitiva o una contracción muscular. El estímulo que desencadene una despolarización puede ser una corriente eléctrica externa empleada para la localización de un nervio periférico [24, 25]. Los factores que intervienen en la estimulación eléctrica de nervios periféricos son diversos, y van desde la intensidad del estímulo, hasta la resistencia cutánea al paso de la corriente.

La corriente óptima para conseguir la localización nerviosa sin causar molestias, y la intensidad de corriente que nos indica de forma precisa la proximidad de la aguja al nervio, no se conocen en la actualidad, aunque, obviamente, es el factor crítico de proximidad al nervio [26]. Hadzic et al. [27] observaron que una intensidad de 0,3 mA con una duración de 0,1 ms producía una respuesta satisfactoria y confortable, así como un bloqueo efectivo. Se piensa que una corriente de corta duración (>0,1 ms) es capaz de estimular selectivamente los componentes motores de los nervios [28-30], mientras que una corriente de una duración mayor (1 ms) provocará una estimulación sensitiva, con parestesias y molestias para el paciente. La aparición de una parestesia en ausencia de respuesta motora indica que la aguja se encuentra cerca de un fascículo sensitivo [31], o que se ha realizado una estimulación mecánica o eléctrica de los nervi nervorum, que desempeñan un papel en la inervación autonómica y nociceptiva [32].

Qué aporta la ecografía en la localización nerviosa
La utilización de la ecografía en la identificación de estructuras nerviosas no es una propuesta del siglo XXI. La Grange et al. [33], en 1978, utilizaron un detector ecográfico con Doppler para realizar el abordaje supraclavicular del plexo braquial, y así identificaron la tercera división de la arteria subclavia. Abramowitz et al. [34], y Kestenbaum et al. [35], utilizaron el mismo sistema para el bloqueo axilar del plexo braquial en pacientes con dificultades en la localización anatómica del latido de la arteria axilar. En ese mismo sentido, Friedl [36] presentó su técnica utilizando una sonda lineal de 7,5 MHz; así, recomendó su utilización cuando el latido de la arteria axilar no se podía detectar, y con el fin de evitar lesiones neurológicas durante la aproximación.

Indudablemente, estos primeros trabajos reflejan la limitación tecnológica que en esos momentos tenía la ecografía, puesto que las descripciones no se basaban en la definición de las estructuras neurales, sino en la definición por proximidad de la estructura vascular.

La ecografía permite obtener imágenes seccionales de la zona anatómica por donde discurre el plexo e identificar el propio plexo y/o estructuras adyacentes. Esta técnica permite realizar una punción bajo visión directa continua, y evitar la punción “ciega” para la búsqueda del plexo braquial. La ecografía resulta de fácil aplicación en el propio quirófano, permite identificar las estructuras anatómicas por donde discurre el plexo, con unos conocimientos anatómicos básicos y mediante un aprendizaje específico [37].

La ecografía está basada en la emisión de ondas sonoras a una frecuencia superior a 20 000 Hz. Estos ultrasonidos son emitidos por un transductor o sonda, que a su vez actúa como receptor de los mismos y los convierte en energía eléctrica, la cual es procesada y presentada en pantalla como imagen. Esta onda se produce cuando una corriente alterna se aplica sobre un material con propiedades piezoeléctricas, es decir, es capaz de vibrar y convertir la energía eléctrica en sonido. A su vez, este material es capaz de reconvertir las ondas sonoras en corriente, por lo que actúa de emisor y de receptor. El sonido requiere de materia para ser transmitido, y la velocidad a la que se transmite a través de este material depende de la impedancia acústica del mismo, que a su vez depende de su densidad. La velocidad promedio de los tejidos del organismo es de 1540 m/seg. El aire, sin embargo, tiene una velocidad de trasmisión de 331 m/seg, mientras que el hueso cortical es de 4080 m/seg. Cuando dos materiales distintos con diferentes impedancias acústicas están en contacto, se produce un efecto de interfase entre ellos. Cuando un haz de sonido llega a una interfase, parte de este haz es reflejado y devuelto al transductor emisor. Este fenómeno, llamado reflectividad (proporcional a la diferencia de impedancia acústica existente entre dos materiales que forman una interfase), es el que determina la imagen ecográfica. Así, cuanto mayor sea la reflectividad, más intensa resultará la señal y más brillante o ecogénica será la imagen; mientras que cuanto menor sea la reflectividad, más negra o anecoica será la imagen.

Las imágenes obtenidas en la pantalla del ecógrafo van a depender de la reflectividad, es decir, por los cambios en la impedancia acústica que se producen en el trayecto del haz de sonido. Las imágenes podrán ser de contorno o áreas con distinta impedancia acústica. Las imágenes de contorno pueden deberse a una separación anatómica, bien sea una pared (separa dos tejidos con diferente impedancia acústica) o una separación virtual (dos colecciones líquidas compartimentadas), o una separación entre dos áreas de marcada impedancia acústica. Otras imágenes van a deberse al propio tejido, y entre ellas se puede considerar: el patrón líquido, que es aquel que transmite perfectamente el sonido y, por consiguiente, está ausente de ecos, que se caracteriza por mostrar un refuerzo posterior y sombras laterales, y el patrón sólido, que se caracteriza por la aparición de ecos dispersos (se produce una atenuación del sonido), que puede ser homogéneo o heterogéneo. Finalmente, debemos considerar el efecto de la sombra acústica, que aparece cuando el haz de sonido atraviesa interfases con gran diferencia de impedancia acústica, como el hueso o el aire.

La imagen de los nervios en su eje longitudinal es la de estructuras tubulares hiperecogénicas, y en su eje transversal, estructuras circulares u ovales con un patrón interno puntiforme grosero; ambas imágenes son similares a los tendones, pero con menor ecogenicidad. A pesar de ello, la realidad práctica resulta distinta. Así, la identificación de los troncos nerviosos del plexo braquial suele presentarse como imágenes ecográficas hipodensas, atribuibles a efectos de artefactos.

Por todo lo antedicho, se puede deducir que la aplicación de la ecografía precisa unas sólidas bases de conocimientos técnicos, de la sonoanatomia y de la interacción de ambos, mediante una técnica de aplicación adecuada. Las falsas imágenes observadas en la ecografía obedecen habitualmente a una mala técnica ecográfica, por un déficit en el conocimiento anatómico de la zona, o por mala colocación del transductor y/o del paciente, o por la existencia de pacientes con características anatómicas que dificultan el estudio. Un artefacto de interés especial en el tema que nos ocupa es la anisotropía, que se caracteriza por la identificación de una imagen hipoecoica debida a un reflejo total del haz de sonido, por un contacto tangencial en la interfase, que se explica por las características anatómicas topográficas de la zona por donde discurre el plexo.

¿Neuroestimulación o ecografía?
En la actualidad, la NS es la técnica más habitual para la localización del plexo braquial, por su simplicidad, versatilidad y bajo coste, asociado a un índice de éxitos superior al de otras técnicas de acercamiento [38]. Sin embargo, la NS es una técnica ciega, cuya punción percutánea se realiza según referencias externas. El empleo de técnicas de imagen, y en concreto la ecografía, implica un cambio conceptual como método de acercamiento al plexo braquial. Este cambio radica en que la técnica se realiza con visión directa de la punción, y resulta mucho más anatómica [13]. Durante su realización se identifican las estructuras por donde se introduce la aguja y se localiza el plexo de forma directa, por lo que los resultados deben corresponder con una reducción de las complicaciones y efectos secundarios debidos a la punción, más que con una mejora de los resultados clínicos. Esto hace de la ecografía un método muy atractivo para su aplicación como técnica de acercamiento al plexo braquial en un futuro próximo. La ecografía comparte buena parte de las características que han hecho de la NS la técnica más habitual en la actualidad [39].

El empleo del ecógrafo resulta técnicamente sencillo cuando se dispone de los conocimientos ecográficos necesarios. Su gran versatilidad en cuanto a la capacidad de desplazamiento del aparato en el quirófano es un factor positivo añadido. Aunque en la actualidad los costes del equipamiento para practicar la ecografía de alta resolución son elevados, la rápida evolución tecnológica, asociada a una reducción en los costes de fungibles específicos (agujas especiales con mayor ecogenicidad), probablemente facilite su aplicación en un futuro no muy lejano. Sin embargo, no es posible la aplicación de la técnica sin unos amplios conocimientos anatómicos, asociados a conocimientos en la técnica ecográfica y al aprendizaje de la misma. El conocimiento de la anatomía de la zona por donde discurre el plexo, el aprendizaje de la técnica ecográfica y la evolución tecnológica son las que van a llevar a la ecografía, como método de acercamiento al plexo braquial, al lugar donde corresponde.

Por todo ello, creo que la afirmación de Hopkins [40] de etiquetar ya en estos momentos la ecografía como el estándar para la realización de la anestesia de plexo es prematura, a pesar de los grandes avances que ya apoyan su aplicación. Incluso Sandhu, haciendo economía de la salud, plantea en un reciente artículo que realizar anestesia de plexo continuo con ecografía es 14 dólares más barata por caso, que realizándola con NS [41]. Obviamente, los costos de la sanidad de EE. UU. no son los mismos que en otros sistemas de salud y, por lo tanto, su extrapolación es cuestionable.

Sin duda, los avances técnicos nos facilitarán la toma de decisiones respecto de qué método elegir y cómo combinarlos, además de cambiar los patrones de actuación. En elreciente artículo de Cash y cols. [42], utilizando ecografía tridimensional, realizan una reconstrucción del plexo braquial empleando la arteria subclavia y la primera costilla como referencias. Concluyen que existe una desviación en la sonoanatomía que hasta ahora aplicamos, y que ello puede tener implicaciones en la práctica de la anestesia regional.

¿Debemos mantener la práctica de la NS y realizar la mejor combinación con la ecografía? El reciente artículo de Beach y cols. [43], en la práctica del bloqueo supraclavicular, concluye que analizando 94 pacientes, 74 tuvieron una adecuada imagen ecográfica. De los 64 pacientes con una respuesta positiva a la NS, el 88% tuvieron un bloqueo adecuado, en comparación con un 90% en los diez pacientes en los que no se obtuvo una respuesta motora con NS.

Los autores concluyen que si hay una buena identificación de la imagen ecográfica, el tener una respuesta motora no añade calidad a los resultados finales de la técnica. Mi observación a los autores es que su análisis es inadecuado, y espero que los lectores de este trabajo tengan, a estas alturas del manuscrito, las razones para ello.

La mejor conclusión es que no se puede abandonar nada que pueda ser de utilidad en nuestra práctica como anestesiólogos, y la racionalidad vendrá del mejor uso que hagamos de toda la tecnología a nuestro alcance, y con base en nuestros conocimientos.

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