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Octubre de 2007 Página 1 de 3

Aplicación de las técnicas de localización nerviosa para la realización de la anestesia de plexo

Profesor José De Andrés, MD, PhD, FIPP

Paralelo entre la neuroestimulación y la ecografía en la localización nerviosa para la anestesia de plexo. ¿Sustitución o uso simultáneo?

Introducción
La neuroestimulación (NS) es, en la actualidad, la herramienta estándar para la localización de nervios periféricos.

Después de casi 20 años, desde su reintroducción en los años 80 [1, 2], ha conseguido desplazar la búsqueda de parestesias como método. La NS es un método electrofisiológico, que sitúa, mediante la provocación de una respuesta motora, la posición de la punta de la aguja respecto al nervio [3, 4]. Con ello ha supuesto una ayuda indudable para la realización de bloqueos selectivos con el empleo de bajas dosis de anestésicos locales [1, 3], en pacientes anestesiados o profundamente sedados, y en otros poco colaboradores [5], y parece que disminuye la incidencia de parestesias [6].

Sin embargo, el inexorable avance tecnológico, especialmente de las técnicas de imagen, y su relativa disminución de tamaño y manejabilidad, ha hecho que se comience a discutir el beneficio real del uso de la NS, ante la aplicación de la ecografía en la localización de estructuras nerviosas [7-14]. Este debate se ha establecido recientemente, basado en estudios comparativos de los resultados obtenidos en la localización nerviosa con NS y la ecografía [12, 14-18].

Llegados a este punto, se pueden hacer diversas preguntas: ¿Se debe utilizar solo un método en la localización nerviosa? ¿Es un tema de competencia de resultados? ¿Debemos cambiar un método neurofisiológico por uno de imagen? ¿Podemos utilizar simultáneamente ambos métodos?

Qué aporta la neuroestimulación en la localización nerviosa
Los conocimientos sobre anatomía y neurofisiología son fundamentales para la correcta aplicación clínica de la NS en la realización de bloqueos anestésicos. La heterogeneidad de las técnicas de NS, los diferentes tipos de agujas, así como los distintos neuroestimuladores empleados, hacen que los resultados obtenidos carezcan de uniformidad y que exista una controversia acerca de cuál es el método más apropiado.

Sunderlan [19-22] observó cómo este patrón de fascículos variaba 23 veces en tan solo 46 mm de extensión. Esta heterogeneidad de los diferentes fascículos hace que las fibras se dispersen a medida que los nervios avanzan, y que elementos sensitivos y motores de una misma topografía se encuentren en diferentes fascículos dentro de un mismo nervio. Es importante destacar que no solo hay una gran variabilidad en la distribución axonal y fascicular, sino también en la proporción del área fascicular dentro de un mismo nervio. Si se analiza la proporción de los axones y del tejido conectivo que hay en un nervio, se puede encontrar, en un corte transversal, que el área fascicular puede variar entre el 25 y el 75% del total del área del nervio, y que el 40-50% de ella está ocupado por elementos no neurales (tejido conectivo, fluidos endoneurales) [23].

Desde un punto de vista clínico, la despolarización de una fibra nerviosa es el origen de un potencial de acción, fenómeno eléctrico que, según la fibra afectada, hará aparecer una percepción sensitiva o una contracción muscular. El estímulo que desencadene una despolarización puede ser una corriente eléctrica externa empleada para la localización de un nervio periférico [24, 25]. Los factores que intervienen en la estimulación eléctrica de nervios periféricos son diversos, y van desde la intensidad del estímulo, hasta la resistencia cutánea al paso de la corriente.

La corriente óptima para conseguir la localización nerviosa sin causar molestias, y la intensidad de corriente que nos indica de forma precisa la proximidad de la aguja al nervio, no se conocen en la actualidad, aunque, obviamente, es el factor crítico de proximidad al nervio [26]. Hadzic et al. [27] observaron que una intensidad de 0,3 mA con una duración de 0,1 ms producía una respuesta satisfactoria y confortable, así como un bloqueo efectivo. Se piensa que una corriente de corta duración (>0,1 ms) es capaz de estimular selectivamente los componentes motores de los nervios [28-30], mientras que una corriente de una duración mayor (1 ms) provocará una estimulación sensitiva, con parestesias y molestias para el paciente. La aparición de una parestesia en ausencia de respuesta motora indica que la aguja se encuentra cerca de un fascículo sensitivo [31], o que se ha realizado una estimulación mecánica o eléctrica de los nervi nervorum, que desempeñan un papel en la inervación autonómica y nociceptiva [32].

Acerca del autor

Profesor José De Andrés, MD, PhD, FIPP

Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, España. Jefe del Servicio Anestesia, Reanimación y Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Fellow in Interventional Pain Practice.
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