Anestesia para cirugía bariátrica

Actualmente, más de un billón de personas en el mundo tienen un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 kg/m2. Solamente en EE.UU. la obesidad es causa de 400.000 muertes al año, lo cual representa una importante repercusión en los gastos de salud, el 7% del total.

Mientras los gastos anuales per cápita en EE.UU., en diciembre del 2003, fueron de 3338 dólares, y los valores ajustados en mujeres jóvenes blancas con peso normal, entre 35 y 44 años, fueron de 2127 dólares, en aquellas mujeres de la misma edad, pero con un IMC entre 25 a 29,9 kg/m2, los gastos anuales ajustados ascendieron a 2358 dólares; con un IMC entre 30 a 34,9 kg/m2, llegaron a ser de 2873 dólares; con un IMC de 35 a 39,9 kg/m2, subieron a 3058 dólares, y si el IMC era de 40 kg/m2 o más, se incrementaron a 3506 dólares; es decir, que la diferencia de los gastos per cápita en salud, en una mujer joven, se incrementan en más del 60% a medida que pasa de un simple estado de sobrepeso a obesidad mórbida [1].

El IMC se obtiene al dividir el peso del sujeto por el cuadrado de la altura, y se refiere en kg/m2 de superficie. Según el IMC, la obesidad se divide en las categorías evidenciadas en la tabla 1.

No hace mucho tiempo, la anestesia en el paciente obeso formaba parte del capítulo de algún libro de anestesiología de patologías poco frecuentes, hoy el paciente obeso es una realidad del quehacer diario, y la anestesia en cirugía bariátrica es una subespecialidad de riesgo, como lo son la anestesia cardiovascular, la neuroquirúrgica o la asociada al politrauma.

La evaluación preanestésica ocupa un lugar preponderante en la cirugía bariátrica, ya que es el primer paso para indagar sobre las comorbilidades que suelen acompañar a estos pacientes.

Se debe evaluar la presencia de hipertensión arterial sistémica, y de existir esta, si el paciente se encuentra continua y adecuadamente tratado; la hipertensión pulmonar puede ser detectada mediante la búsqueda, en la anamnesis y el examen físico, de disnea espiratoria, fatiga e inclusive síncope; la insuficiencia tricuspídea solo puede ser detectada por ecografía. Los signos de falla ventricular, tanto izquierda como derecha, son difíciles de detectar, pero no sucede lo mismo con los antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica [2, 3].

Los anestesiólogos solemos clasificar a nuestros pacientes según la Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA); ahora bien, lo que se plantea es si la obesidad en sí no modifica el potencial riesgo anestésico de estos pacientes alterando dicha clasificación. El riesgo de estos pacientes está aumentado cuando se asocia a obesidad con aumento en las medidas de la circunferencia abdominal, especialmente en el sobrepeso y la obesidad clase I. Por lo tanto, ha llegado la hora de preguntarnos si no debemos modificar la clásica calificación de riesgo de nuestros pacientes [4].

Los cambios anatómicos que pueden presentarnos dificultades técnicas en el perioperatorio deben ser detectados también en la visita previa. El paciente obeso presenta limitaciones en los movimientos de flexión y extensión del cuello por la grasa cervicotorácica, la apertura de la boca se ve dificultada por la grasa submentoniana, y se observa además una disminución del diámetro de la vía aérea superior, por el aumento del espesor de las partes blandas. Por último, estos pacientes suelen tener una glotis alta y anterior [5, 6].

Entre los cambios fisiológicos respiratorios cabe citar que el 12% de los pacientes que se someten a cirugía de la obesidad tienen insuficiencia respiratoria del obeso, un tercio padecen síndrome de hipoventilación del obeso, un tercio presentan síndrome de apnea del sueño, y el tercio restante ambos, como sucede en el síndrome de Pickwick.

Los pacientes portadores del síndrome de hipoventilación del obeso tienen mayor posibilidad de desarrollar tromboembolismo pulmonar, con manifestaciones comunes, como hipoxia, hipercarbia, policitemia y volúmenes pulmonares restrictivos.

El sistema respiratorio se caracteriza por una muy baja compliance, y no es infrecuente la aparición de neumonía y atelectasias; inclusive, estas últimas llegan a registrarse hasta en un 45% de los casos.

La intubación dificultosa [7] se ha reportado hasta en un 13% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, y tiene mayor predominancia en aquellos con síndrome de apnea del sueño y aumento de peso superior al 75% del peso ideal; además, en estos se dificulta la ventilación con mascarilla. El índice de Mallampati –clasificación de la vía aérea según la visualización de estructuras faríngeas– (figura 1) es útil sobre todo en los valores extremos de su escala, los cuales se corresponden con los valores extremos del índice de Mac Cormack –visualización laríngea a la laringospia– (figura 2). El 10% de los obesos tienen un grado IV, en el que solo se visualiza el paladar blando, en ambos índices [8].

Un paciente con 40 cm de circunferencia cervical tendrá un 5% de probabilidad de tener una intubación dificultosa, pero si el diámetro es de 60 cm la probabilidad asciende a 35%, es decir, un incremento del 50% en esta medida corresponde con un 700% de aumento en la dificultad. Por lo tanto, el diámetro cervical es el más simple y mejor predictor de intubación dificultosa.

Según estadísticas norteamericanas, el 5% de las intubaciones son dificultosas. En EE. UU. hay aproximadamente un millón de ellas, y la consecuencia final es la muerte cerebral; al hacer un paralelismo poblacional, en nuestros países habría, por lo tanto, cuatrocientas mil. Los pacientes con un Cormack y Lehane grado III/IV, que tienen una pobre visualización laríngea, representan probablemente un 10% más de estas dificultosas intubaciones totales.

Ante esta posibilidad, en el momento de la intubación deben estar presentes dos operadores. El primero elevará la mandíbula, hiperextenderá el cuello y asegurará una fijación firme de la máscara con ambas manos, y el segundo oprimirá la bolsa de ventilación firmemente con sus dos manos.

El primer monitoreo, que se colocá al ingreso del paciente bariátrico al quirófano, debe ser el oxímetro de pulso, y siempre hay que estar prevenido para una intubación difícil; así se anticipará la aparición de una maniobra dificultosa y se establecerá un plan de acción. Es necesario tener un equipo adecuado para intubaciones dificultosas –carros o maletines–, que debe incluir laringoscopios normales de varios tamaños y tipos de palas, laringoscopios especiales tipo Mc Coy, Bullard o Bellhouse, mango para obesos, etc. Las mascarillas laríngeas no deben faltar, y se complementará el carro, de ser posible, con el fibrobroncoscopio y el set de vía aérea quirúrgica [9].

Resuelto esto, hay que prevenir la desaturación arterial, que es tres veces más rápida que en el paciente no obeso y puede llegar a durar entre ocho y nueve minutos, dadas las escasas reservas de oxígeno de estos pacientes, condicionadas por la disminución de la capacidad residual funcional. Otros factores que favorecen la desaturación son el aumento de los niveles de hemoglobina y del metabolismo basal.

Es imperativa una preoxigenación adecuada, y el paciente tiene que estar en posición semisentada –anti-Trendelenburg de 30° – para conseguir un tiempo de apnea más duradero y disponer de mayor tiempo para llevar a cabo la intubación.

Las sugerencias para la preoxigenación son variadas: algunos sostienen que tiene que haber tres minutos de respiración normal, con un aporte de oxígeno al 100% de 4 l/min, o cinco minutos con igual aporte, o de cuatro respiraciones a capacidad vital; lo cierto es que en estos pacientes no se puede obviar la preoxigenación [10].

Sin una adecuada preoxigenación y desnitrogenización, una inducción anestésica aparentemente sin complicaciones en la intubación se puede convertir en una situación de riesgo.

Además, la duración del período de apnea tolerado por un obeso está directamente relacionado con su nivel de sobrepeso; la rapidez en desaturarse es similar a la de un prematuro; un paciente obeso puede desaturarse en menos de 100 segundos [11].

Con respecto a la administración de fármacos anestésicos, el tiopental, el midazolam, la succinilcolina, el atracurium, el cisatracurium, el fentanilo y el sufentanilo –este último excepto para el mantenimiento– deben ser administrados teniendo en cuenta el peso total del sujeto (TBW), mientras que el propofol –excepto para mantenimiento–, el vecuronio, el rocuronio y el remifentanil deben ser administrados según el peso ideal (IBW). El desfluorano ha sido sugerido como el agente anestésico inhalatorio de elección, por su más rápido y consistente perfil de recuperación [12-17].

Una completa relajación muscular es muy importante para facilitar la ventilación y mantener un adecuado espacio de trabajo. A los relajantes musculares no despolarizantes se les debe agregar un 20% más de la dosis al IBW estimado, para incluir la masa extra de peso [18].

Un volumen tidal de 12 ml/kg y una frecuencia respiratoria de 12 a 14 respiraciones por minuto son suficientes para mantener normocapnia y oxigenación normal.

Estos pacientes requieren más de cuatro a cinco litros de cristaloides para un promedio de cirugía de dos horas.

En el control del dolor postoperatorio deben considerarse desde laanalgesia epidural torácica hasta los anestésicos locales, como infiltración local y narcóticos parenterales básicos, pasando por antiinflamatorios no esteroideos. La administración de estos últimos en forma crónica debe descartarse [19].

La incidencia de atelectasias es del 45%, y deben tratarse con CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) o inclusive BiPAP (presión bi positiva de la vía aérea) [7-20].

Con respecto a la monitorización, los accesos venosos centrales y periféricos y los sitios de canulación arterial deben evaluarse antes de la cirugía, y se debería tener una medición de gases en sangre basal. La cateterización central y el monitoreo de la presión arterial son necesarios en caso de: a) severa enfermedad cardiopulmonar; (b) pobre fijación de los brazaletes de presión arterial no invasiva –los brazaletes deben cubrir una circunferencia del 75% de la parte superior del brazo–; c) períodos postoperatorios de los pacientes con accesos venosos problemáticos [21].