Alarma por aumento de la resistencia bacteriana

Alarma por aumento de la resistencia bacteriana

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Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son un problema de salud importante. Originan cifras elevadas de mortalidad, aumento de la estancia hospitalaria y una gran carga económica. Como la mayoría son causadas por microorganismos resistentes a múltiples antimicrobianos, aumenta el costo de la terapia. La tercera parte de las muertes y una fracción aún mayor de los gastos podrían evitarse con programas de control de infecciones y con el cumplimiento de normas preventivas.

En 2001 la Organización Mundial de la Salud lanzó la Estrategia Mundial para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), con el fin de facilitar la formulación de programas de salud pública y la movilización de recursos humanos y financieros para contenerla [1]. Se han tomado iniciativas como las siguientes:

  1. Sistemas de vigilancia mundiales, para monitorizar y ayudar a predecir cómo el organismo eludirá los regímenes actuales. Se destacan los programas del CDC (Centro de Control de Enfermedades de Atlanta), el SENTRY y el MYSTIC, los cuales proporcionan información sobre los mecanismos esenciales que se deben tener en cuenta para realizar el seguimiento de las tendencias de la RAM, de una manera comprehensiva, precisa y a tiempo.

  2. Sistemas de vigilancia en laboratorios de referencia. Centros especializados elaboran las pruebas de RAM, utilizando el mismo método estandarizado, y reportan los resultados de acuerdo con los criterios preestablecidos. La precisión de estos datos es crítica. Algunos incorporan nuevas metodologías, como el análisis de diferentes aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como las concentraciones inhibitorias mínimas y las tasas de exposición requeridas, en busca de la optimización de las terapias.
    Cuando las pruebas de laboratorio microbiológico no son adecuadas para captar el fenómeno de RAM, algunos de estos centros recurren a los análisis genéticos. Generalmente, estos centros de referencia brindan capacitación a personal que trabaja en los laboratorios locales.

  3. Sistema de vigilancia en los laboratorios locales. La vigilancia basada en los resultados arrojados por pruebas sencillas, que consideran tan solo la mínima concentración inhibitoria, pueden eludir los verdaderos mecanismos de RAM. Por esta razón, es necesario que los laboratorios locales utilicen la metodología estandarizada por los laboratorios centrales, y reporten los resultados siguiendo los mismos criterios. Ante cualquier inquietud, pueden consultar a los laboratorios de referencia.

En la actualidad, no todos los laboratorios locales participan en los programas mundiales de RAM. Si descubren una cepa con RAM, deberían trabajar estrechamente con los clínicos, comunicarlo a los laboratorios de referencia y enviar el microorganismo para los estudios correspondientes.

A pesar de que la RAM se establece más lentamente en unas especies que en otras, es inevitable que ocurra, y se deben tomar todas las medidas pertinentes para identificar y publicar este problema, establecer políticas del uso prudente de antimicrobianos, y aplicarlas a nivel local.

Como el futuro de la eficacia antimicrobiana es difícil de predecir, el trabajo coordinado de los diferentes entes de vigilancia mejora la calidad de la información y brinda las bases para el diseño de protocolos en el hospital y la comunidad, por parte de los grupos de expertos, los programas de control de infecciones y el personal de salud pública. De esta manera es posible aplicar las medidas terapéuticas adecuadas y esenciales para interrumpir la formación de especies resistentes.

Además de la vigilancia, las medidas preventivas y el control son los pilares para manejar las tendencias RAM, y necesitan aplicarse en el hospital y la comunidad.

Resistencia del H. Influenzae
En muchos casos el tratamiento de ciertas infecciones es empírico, y aún no se comprenden bien los mecanismos de RAM. En otros, los diagnósticos elaborados por los profesionales de la salud no son precisos [1, 2]. Además, siempre es indispensable que cuando el profesional prescriba antibióticos considere el potencial de RAM, basado en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos establecidos y las tendencias observadas.

La prevalencia de las enfermedades respiratorias varía entre los países; sin embargo, la consistencia en la exactitud del diagnóstico y el tratamiento es importante.

El Haemophilus influenzae es el agente causal de muchas infecciones del tracto respiratorio, particularmente en los ancianos, y de enfermedades severas resultantes de la colonización primaria de las vías aéreas. Se asocia con el 13% a 15% de las neumonías adquiridas en la comunidad, otitis medias (OMA), sinusitis y meningitis, y más del 30% de los casos de exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la bronquitis.

La incidencia de EPOC por H. influenzae aumenta intensamente en las personas ancianas, en aquellos sujetos con una condición pulmonar preexistente y en los fumadores. La adquisición de nuevas cepas de varios gérmenes patógenos puede incrementar de modo significativo el riesgo de las exacerbaciones.

El H. influenzae produce varios factores de virulencia y colonización que permiten al microorganismo invadir las células epiteliales respiratorias y detener el movimiento ciliar en las vía aéreas. Adicionalmente, es capaz de invadir otros órganos, a partir de la colonización respiratoria.

Las cepas de H. influenzae de tipo encapsulado predominan en la colonización nasofaríngea y subsecuentes neumonía y meningitis en niños. Desde la introducción de la vacuna conjugada H. influenzae tipo b (Hib), las tasas de colonización han disminuido dramáticamente, así como la meningitis por H. influenzae typo b. Otras cepas encapsuladas, que no son del tipo b, tienen una virulencia significativa, pueden ser expuestas a antimicrobianos en otros sistemas del cuerpo y reemplazar gradualmente las cepas tipo b en las infecciones serias. Este es un hecho alarmante, pues ya se han identificado casos de enfermedad invasiva en Alaska y Norteamérica.

No hay vacunas disponibles para las infecciones causadas por H. influenzae tipo nob, como neumonía, sinusitis y OMA, y muchas personas están en riesgo. Por esto, se recomienda seguir los programas de vigilancia enumerados anteriormente, con miras a mantener el arsenal antibiótico necesario para erradicarlas .

Resistencia del H. influenzae: independientemente de la fuente de las cepas, 6% a 43% son resistentes a la ampicilina. Guías recientes para el tratamiento de la sinusitis listan los betalactámicos y las cefalosporinas como los agentes de primera línea, seguidos por las fluoroquinolonas. Los macrólidos los recomiendan solamente en los pacientes alérgicos a los betalactámicos [3]. La mayoría de las guías sugieren que para las exacerbaciones moderadas de bronquitis crónica, ni la ampicilina ni la doxiciclina son efectivas. Para las exacerbaciones severas incluyen la terapia con macrólidos y las nuevas fluoroquinolonas.

Sin embargo, la antibioticoterapia debe manejarse con precaución. Estudios in vitro han demostrado que el H. influenzae expuesto a fluoroquinolonas puede producir mutantes con alteraciones en determinada región, que lo hacen resistente a las quinolonas, aunque no parezca ser RAM con los métodos estándar [3].

Sorpresivamente, el H. influenzae ha permanecido susceptible a muchas clases de antimicrobianos, incluyendo betalactámicos, combinaciones inhibitorias, fluoroquinolonas y macrólidos, con excepción de la claritromicina. Por esto, muchos laboratorios locales solo determinan la RAM a los betalactámicos. Además, hay poco conocimiento sobre la epidemiología de las infecciones respiratorias por este germen, y cómo algunas cepas han sido reemplazadas por otras nuevas que causan infecciones más severas. No hay información de cómo estas cepas se diseminan en la comunidad.

Las bacterias estudiadas provienen de pacientes hospitalizados, en quienes se ha identificado el germen en el esputo, y la evidencia sugiere que se pueden comportar de manera similar al Streptococcus pneumoniae. Si esto es correcto, resulta esencial realizar el seguimiento de este organismo en la comunidad, para determinar si la diseminación de la RAM es mayor de lo que nunca se sospechó. Finalmente, deben estimarse las implicaciones en el tratamiento, control y prevención de infecciones y de salud pública, tal como se hace con otros organismos, como el S. pneumoniae y el S. aureus.

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