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Abril de 2018 Página 1 de 2

Actualización en complicaciones y manejo asociados al soporte respiratorio

Carmelo Dueñas Castell, MD

Una menor intubación, mayor apropiación de la ventilación protectora y un trabajo en equipo multidisciplinario son algunas reflexiones en ventilación mecánica.

Cada vez hay mayor necesidad de camas de Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). Los costos diarios del cuidado intensivo son de varios miles de dólares por paciente y significan algo más del 30 % del total de gastos hospitalarios y más del 1 % del Producto Interno Bruto de países como Estados Unidos [1-4].

Entre 10 y 20 millones de personas requieren ventilación mecánica cada año y se estima que para 2022 el mercado de ventiladores generará más de 5.5 millones de dólares [3,4]. Los avances tecnológicos y la mayor experticia y competencia del recurso humano en la UCI han impactado en una reducción de la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos en las últimas cinco décadas [1-6].

Historia de la ventilación mecánica

En 1864, Alfred Jones inventó uno de los primeros ventiladores. Para 1876, Woillez construyó un prospecto de pulmón de hierro al que llamó spirophoro. Sin embargo, el primer pulmón de hierro en usarse ampliamente fue desarrollado en 1929 en Boston, Estados Unidos, por Drinker y Shaw para pacientes con polio. La ventilación con presión negativa se utilizó por décadas en este tipo de pacientes [5,6].

Para 1951 hubo una nueva epidemia de polio durante la cual ingresaban 50 pacientes por día en el Hospital de Blegdams, muchos de ellos con parálisis bulbar. La mortalidad en estos individuos era mayor del 80 %. La excesiva diaforesis de los pacientes hizo pensar, craso error, que fallecían de falla renal e hipertensión con aumento del dióxido de carbono plasmático total.

Bjorn Ibsen, un anestesiólogo entrenado en Boston, se dio cuenta de que los síntomas eran causados por falla respiratoria y recomendó la traqueostomía y la ventilación con presión positiva. Aunque hubo rechazo inicial a este concepto, el 26 de agosto de 1952 Ibsen salvó la vida de una pequeña joven al realizar ventilación con presión positiva. Dado que no había suficientes ventiladores de presión positiva debió recurrirse a casi 1.500 estudiantes de Medicina para que de forma manual ventilaran a los pacientes. A partir de ese momento la mortalidad cayó dramáticamente de 87 % a 40 % en pocos meses. Los pacientes fueron ubicados en áreas especiales. Así nació el cuidado intensivo y la ventilación mecánica moderna. En Colombia, la primera UCI fue la del Hospital San Juan de Dios, en Bogotá, hace 50 años.

En los últimos 60 años, los ventiladores mecánicos han cambiado tanto que ya se puede considerar que se está en una cuarta o quinta generación de ventiladores [1,5,6].

Está claro que la ventilación mecánica es un apoyo o soporte respiratorio, transitorio, mientras se trata la causa que generó el fracaso del aparato ventilatorio. Dicho de otra forma, la ventilación mecánica no es una intervención terapéutica. Resulta lamentable que los médicos no hayamos escuchado las alarmas que se mencionaban desde un principio, cuando se afirmaba que la ventilación mecánica podría ser dañina y contraproducente.

Así, el concepto de que la ventilación mecánica puede ser nociva es mucho más antiguo de lo que se cree. En 1744, John Fothergill publicó un ensayo en el cual reportó que la ventilación con fuelle podría generar lesión pulmonar [7]. En 1829, d’Etioles demostró que la ventilación con fuelles podría causar neumotórax e incluso llevar a la muerte [5,6].

Para los años 40, Macklin descubrió los mecanismos para el desarrollo de neumotórax y barotrauma. Menos de 20 años más tarde se demostró claramente la toxicidad por oxígeno [5,6]. Poco tiempo después se observó que el uso de ventilación mecánica con bajos volúmenes se asociaba con atelectasia e hipoxemia. Dado el temor de usar fracciones altas de oxígeno, los médicos decidieron emplear altos volúmenes corrientes. Esto mejoraba por un tiempo la hipoxemia, pero llevó a que muchos pacientes desarrollaran lesión pulmonar.

Hace más de 40 años, dos estudios clínicos por separado (Bone y Webb) demostraron que la ventilación mecánica con volúmenes altos generaba lesión pulmonar que podría ocasionar edema pulmonar potencialmente fatal [8,9]. Debieron pasar 20 años más para que Dreyfuss acuñara la palabra ‘volutrauma’ [10]. Slustky y colaboradores, casi al mismo tiempo, lanzaron el término ‘biotrauma’ para describir las consecuencias biológicas sistémicas y catastróficas de la ventilación mecánica [11].

Algunas pautas para considerar

Hoy es tan claro el impacto deletéreo o perjudicial que puede tener la ventilación mecánica que, al enfrentarnos a pacientes con falla respiratoria, debemos tener en cuenta lo siguiente:

Menos intubación: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): la primera pregunta debería ser si es necesario introducir un tubo orotraqueal para apoyar al paciente. La ventilación mecánica no invasiva ha progresado mucho en los últimos 20 años de la mano de ventiladores de mejor calidad y máscaras o interfaces más cómodas para el paciente. La evidencia al respecto es tan clara que hoy sería una práctica no recomendable intubar pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), edema pulmonar y algunos inmunosuprimidos sin haber intentado un ciclo de VMNI, a menos que esta última se encuentre formalmente contraindicada [12].

Hay otros escenarios clínicos donde la VMNI no tiene tan fuerte nivel de evidencia, pero en los cuales está surgiendo como buena opción: postquirúrgicos, para retiro del ventilador y en pacientes terminales para propósitos paliativos [12].


Palabras relacionadas:
Cifras de la ventilación mecánica en el mundo, historia de la ventilación con presión positiva, ventilación mecánica moderna en Colombia, desafíos del soporte respiratorio transitorio, desarrollo de neumotórax y barotrauma, por qué se debe escoger la ventilación mecánica no invasiva, la estrategia de ventilación protectora.

Acerca del autor

Carmelo Dueñas Castell, MD

Carmelo Dueñas Castell, MD

Médico Neumólogo y especialista en Medicina crítica y Cuidados intensivos. Se ha desempeñado como jefe de UCI en Gestión Salud, en Cartagena, Colombia, y asesor científico de Linde Healthcare y Coosalud. Es miembro fundador de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) y en la actualidad es director del postgrado de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos en la Universidad de Cartagena.
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