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Febrero de 2018 Página 2 de 3

Actualización en anticoagulación en fibrilación auricular

Robinson Sánchez García, MD

La fibrilación auricular es el principal factor de riesgo para desarrollar eventos isquémicos. Conozca algunos métodos actuales para su detección.

  • Toma del pulso
    Es el método más simple de screening de una arritmia, pero su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia de la persona que busca y palpa el pulso, es decir, es operador dependiente.

  • Monitoreo ambulatorio de presión arterial
  • Gracias a la mayor acogida de las personas en la adquisición de los esfigmomanómetros caseros, aquellos de última tecnología incorporan un sistema que detecta el pulso y emiten alarmas cuando éste es irregular, con hasta una sensibilidad entre el 93 % y 100 %, y una especificidad entre el 86 % y 92 %. Una sospecha de una arritmia cardiaca detectada en un esfigmomanómetro casero requiere su confirmación con EKG y/o Test de Holter.

  • Electrocardiograma (EKG)
  • Monitoreo no invasivo tradicional, fácil y de muy bajo costo, que puede no detectar aquellos episodios de FA paroxística.

  • Dispositivos de ECG manuales de una sola derivación
  • Actualmente existen en el mercado una serie de dispositivos no invasivos para un registro simplificado de EKG de una sola derivación. Estos han sido validados y utilizados en varios estudios en los cuales se puede realizar un EKG sostenido, que se puede almacenar o transmitir a una base de datos.

    Se logran detectar arritmias hasta en el 1,5 % de la población estudiada, la cual varía según la edad y presencia de comorbilidades. En un gran estudio prospectivo donde se estudiaron 7 mil personas mayores de 75 años de edad sin FA conocida, hasta el 3,1 % de los pacientes tenía una FA silente paroxística, previamente desconocida y detectada por grabaciones intermitentes, realizadas dos veces al día durante un período de dos semanas.

  • Parches, cinturones y relojes de monitorización ambulatoria
  • Los parches de monitoreo de ritmo cardíaco son dispositivos no invasivos y permeables que pueden ser usados de forma continua hasta por 14 días. Han sido probados en pacientes, encontrando ser más sensibles que el Test de Holter de 24 horas, con respecto a la detección de episodios de FA.

    Los cinturones alrededor del tórax son dispositivos para monitorización prolongada, observando mejor cumplimiento de los pacientes en comparación con los convencionales electrodos adhesivos de contacto con la piel.

    Nuevas tecnologías también se han integrado en relojes, ya sea con un sensor o trabajando a través de foto-pletismografía, que irradia luz emitiendo el diodo y se enciende cientos de veces por segundo para detectar el flujo sanguíneo a través de la muñeca o usando electrodos integrados en la banda. Estudios que se encuentran en curso revelarán la sensibilidad y especificidad de estas nuevas herramientas.

  • Teléfonos inteligentes
  • El monitoreo ambulatorio basado en el teléfono inteligente introduce la capacidad de monitoreo activado por el paciente sin la necesidad de dispositivos portátiles y por períodos indefinidos. Inicialmente, para el monitoreo del ritmo cardíaco, algunos sensores asociados a diferentes tecnologías son implantadas en el case o protector del teléfono que al presionarlo con la yema de los dedos registra un trazado de EKG que puede ser interpretado por el paciente o transmitido a su médico.

    Lo más novedoso es el análisis del ritmo cardíaco a partir de formas de onda de pulso registradas desde el dedo con posición a la cámara del teléfono inteligente a través de un análisis oscilométrico que funciona sin necesidad de cualquier hardware adicional especial. La exactitud diagnóstica del teléfono inteligente de la detección de FA fue equivalente a ECG de 12 derivaciones en algunos estudios.

    En aquellas personas de las cuales se tiene una muy alta sospecha en quienes los screening mencionados anteriormente no evidencian episodios de FA, pero han presentado embolismos cerebrales y sistémicos (ECV criptogénico), se debe extender la búsqueda con monitores de eventos implantables; y en los pacientes que ya tienen dispositivos como marcapasos o desfibriladores, a través de la telemetría periódica realizada por los servicios de electrofisiología, se deben buscar tanto episodios de FA como de taquicardia sinusal sostenida.

    Todos estos avances para la detección de la arritmia cardiaca más frecuente y la determinación temprana de FA, son primordiales para prevenir eventos isquémicos tanto cerebrales como sistémicos en aquellos pacientes que, como se comentó anteriormente, tienen indicación de anticoagulación.

    A nivel mundial, la escala más utilizada para determinar el riesgo de embolismo cerebral o sistémico es el score de CHA2DS2VASC: C= Falla Cardiaca, H=Hipertensión, Edad >75 años (2 puntos), Diabetes Mellitus, Antecedente de ECV o AIT (2 puntos), Edad de 65-75 años y sexo mujer.

    Todo paciente masculino con un score mayor a 2 o todo paciente femenino con un score mayor a 3, tiene indicación (IA) de anticoagulación. Así mismo según la Guía Europea y Americana sobre FA, todo paciente masculino con un score de 0 o femenino con score de 1, no requiere anticoagulación. Aquellos pacientes masculinos con score de 1 y femeninos con score de 2, la tendencia mundial, siguiendo la Guía Europea deben iniciar tratamiento anticoagulante tempranamente con un nivel de evidencia inferior a scores más altos.

    La combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado y debe evitarse en pacientes con FA que no tienen otra indicación para la inhibición plaquetaria. No se debe usar ácido acetilsalicílico para la prevención del ECV, con independencia del riesgo embólico del paciente. También se recomienda no asociar antitrombóticos cuando no existe indicación específica para la antiagregación.

    Desde 2009 han surgido nuevas terapias anticoagulantes de vía oral conocidos como NOACs (Nuevos Anticoagulantes Orales), y recientemente llamados DOACs (Anticoagulantes Directos o Anticoagulantes no Vitamino K dependientes). Las nuevas terapias dentro de los cuales tenemos inhibidores directos de la trombina (Dabigatran Etexilato), e inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), han demostrado disminuir los eventos isquémicos secundarios a FA No Valvular versus el tratamiento estándar con antagonista de vitamina K (Warfarina), al igual que tienen menos riesgo de hemorragias intracraneales, siendo más efectivos y más seguros que las terapias utilizadas antes del 2009.


    Palabras relacionadas:
    Fibrilación Auricular (FA), arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva, trombos intracavitarios, eventos cerebrovasculares isquémicos, Neurología, Electrofisiología, Rehabilitación, screening de una arritmia, monitoreo ambulatorio de presión arterial, electrocardiograma (EKG), FA silente paroxística, parches de monitoreo de ritmo cardíaco, foto-pletismografía, test de Holter de 24 horas, análisis oscilométrico, ECV criptogénico, ligadura de la auriculilla.

    Acerca del autor

    Robinson Sánchez García, MD

    Robinson Sánchez García, MD

    Médico internista y cardiólogo de la Universidad El Bosque, miembro de la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) y de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC). Es instructor de RCP BLS-ACLS certificado por la American Heart Association (AHA); coordinador médico de Convenios Internacionales y líder de la Clínica de Anticoagulación de la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV).
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