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Agosto de 2006

Abordaje clínico del dolor precordial en urgencias

Labrada Rondón, Luis Andrés

La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en el mundo. El dolor precordial muchas veces es difícil de ubicar desde el punto de vista etiológico.

ntroducción
El 12% de todos los pacientes que acuden a los servicios de urgencias lo hacen por dolor precordial, y más del 50% de las personas atendidas por enfermedades cardiovasculares manifiestan dolor en el pecho. El 28% de los pacientes que asisten a esos servicios presentan alguna forma de angina inestable, y de ellos, un 20% definen un infarto del miocardio. Es alarmante que el 9% de esos pacientes sean devueltos a sus hogares con diagnósticos erróneos, de los cuales fallecen el 25%. La más frecuente de esas equivocaciones es confundir un infarto agudo del miocardio con una osteocondritis.

Son muy variadas las posibilidades diagnósticas que maneja el médico que analiza un dolor torácico agudo. Esa diversidad clínica puede observarse en la tabla 1. El aumento en el reconocimiento de la prevalencia de infartos no detectados y la concomitante capacidad para generar demandas judiciales, condujo a que pacientes de bajo riesgo, es decir, sin anginas ni infartos, fueran ingresados en costosas camas de cuidados intensivos. De ahí que tomar decisiones correctas con esos pacientes sea en muchas ocasiones un ejercicio controvertido.

Diagnóstico diferencial del dolor precordial
La historia clínica continúa siendo la mejor herramienta en el diagnóstico diferencial del dolor precordial. La interpretación correcta de los síntomas y la realización de un examen físico adecuado llevan a que se soliciten las ayudas diagnósticas correspondientes. Si el dolor es opresivo, con irradiación al brazo izquierdo, relacionado con el ejercicio, eso nos lleva a pensar en una angina de pecho. Si el dolor precordial es más intenso y duradero, acompañado de sudoración y frialdad, nos inclinamos hacia un infarto agudo del miocardio. Para esos casos, reperfundir el miocardio a través de angioplastias con stents sigue siendo la mejor opción.

Otros dolores precordiales tienen una duración fugaz o suelen aumentar o disminuir su intensidad, dependiendo de los movimientos de grupos musculares del tórax o los miembros superiores. Esas características hacen pensar en dolores musculares. Si el dolor torácico es interescapular, fijo, intenso, desesperante, debemos pensar en un aneurisma disecante de la aorta ascendente. En cambio, si el dolor está localizado en la pared anterior del tórax, algo cambiante, pero también muy intenso, debemos pensar en un aneurisma disecante de la aorta descendente. Valvulopatías, como el prolapso valvular mitral, frecuente en personas jóvenes, o la estenosis e insuficiencia aórtica, presentan dolor precordial en algún momento de su evolución. La auscultación detecta esas situaciones y el ecocardiograma se encarga de confirmarlos. La miocardiopatía hipertrófica produce dolor precordial. Los signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y la visualización ecocardiográfica de hipertrofia concéntrica, con un patrón restrictivo, confirman el diagnóstico.

Algunas enfermedades del esófago presentan dolor precordial, y representan el 15% de las causas de dolor en el pecho. La enfermedad por reflujo gastroesofágico, la esofagitis o el espasmo esofágico, por su localización retroesternal, suelen simular una angina de pecho. La enfermedad ácido-péptica, la hernia hiatal, la pancreatitis y las úlceras gastroduodenales producen dolor epigástrico, que puede simular un infarto diafragmático. La endoscopia digestiva superior y la ecografía abdominal aclaran el diagnóstico. Las causas respiratorias de dolor son variadas, y el tromboembolismo pulmonar es el más peligroso para la vida del paciente. El dímero D, la angiotomografía helicoidal pulmonar, la gammagrafía y la arteriografía pulmonar definen con certeza el diagnóstico. Otras condiciones patológicas respiratorias, como las neumonías, atelectasias, neoplasias del pulmón o los derrames pleurales, son fácilmente diagnosticables, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico.

El diagnóstico de la osteocondritis es relativamente fácil: solo con hacer presión digital en la unión costoesternal el paciente manifiesta dolor. Sin embargo, es la condición clínica que lleva a cometer los mayores errores en el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica. Es la causa más frecuente de dolor precordial, 38%, y en un 7% de los casos es concomitante con un infarto agudo del miocardio.

Las causas neuróticas de dolor torácico siempre debemos tenerlas en cuenta. Representan el 9% de las causas de dolor precordial, y aunque no ponen en peligro inminente la vida de esas personas, muchas veces se convierten en un verdadero problema diagnóstico, por lo dramático que se suele relatar el dolor precordial. Muchas veces son personas ansiosas o deprimidas, que buscan ganancias secundarias.

Acerca del autor

Labrada Rondón, Luis Andrés

Luis Andrés Labrada Rondón, MD, es especialista en Cardiología. Ecocardiografista, Magíster en Cuidados Intensivos del Adulto, Magíster en Investigaciones Biomédicas., y Coordinador del Servicio de Cardiología de la Clínica Saludcoop, Medellín, Colombia
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