Ablación percutánea: alternativa segura y eficaz para el tratamiento del cáncer

En la última década el desarrollo de terapias mínimamente invasivas, tanto en el campo del diagnóstico como en el ámbito terapéutico, viene despertando gran atención de la comunidad médica mundial por un sinnúmero de razones. Cuanto menos invasivo es un procedimiento, menores son las posibles comorbilidades, más rápida es la recuperación del paciente, y menor el tiempo de hospitalización.

Una variedad de instrumentos y aparatos pequeños, más delicados y precisos, permiten el acceso a regiones y estructuras antes virtualmente inaccesibles o cuyo abordaje sólo era posible por medio de grandes procedimientos quirúrgicos, bajo anestesia general y con la intervención de un equipo quirúrgico completo. Pensemos en lo que era el abordaje de una simple colección pélvica profunda antes del advenimiento de las laparoscopías, las mini-laparoscopías y los drenajes percutáneos, tanto por vía transabdominal, transglutea, transrectal o transvaginal.

En este contexto ampliamente favorable, en que se estimula la búsqueda de los mejores resultados  por medios cada vez menos invasivos, se desarrolló la Radiología Intervencionista (Figura 1). La especialidad en la actualidad está muy bien representada en el campo del combate de primera línea al cáncer, por medio de la figura de la Oncología Intervencionista. 

Bajo esta denominación se puede ubicar un amplio abanico de procedimientos mínimamente invasivos aplicados en el diagnóstico de los distintos cánceres, el seguimiento de dichas enfermedades, la gestión de complicaciones propias de la enfermedad o incluso derivadas de manipulaciones quirúrgicas; así como en el tratamiento efectivo de un gran número de patologías con clara indicación para este abordaje. En este último grupo de procedimientos, los terapéuticos y muchas veces curativos, se destaca la ablación percutánea.

La ablación percutánea es un método que comprende la destrucción de las células tumorales por medio de aplicaciones de energía térmica. Indicada para algunos tipos de tumores de hígado, riñones, pulmones y huesos, tanto primarios como secundarios (provenientes de otros órganos), la ablación se presenta como una alternativa en aquellos casos en que la cirugía convencional no se puede realizar o es rechazada por el paciente. También hay algunos casos específicos en los que tanto la cirugía como la ablación producen resultados similares y por lo tanto, en función de la menor agresividad de las terapias ablativas, los equipos clínico-quirúrgicos ya familiarizados con esta técnica optan por indicarla.

La ablación percutánea consiste en la aplicación precisa de energía generadora de calor (radioablación) o de frío (crioablación) en el interior de la lesión, y con ello se evita afectar tejidos saludables adyacentes. Con el apoyo de diversos recursos de imagen como la Ultrasonografía, Tomografía Computada, Resonancia Magnética y PET-CT, el médico (Radiólogo Intervencionista) introduce un delgado instrumento puntiagudo (sonda), similar a una varilla muy fina, a través de la piel y lo direcciona al interior de la lesión (Figura 2).

En la Radioablación, un generador produce una corriente alterna del orden de 450 a 1200 kHz, que es transferida a la lesión objetivo a través de una sonda introducida en su interior, bajo la orientación de algún método de imagen, generalmente la asociación de la tomografía y la ultrasonografía. La energía aplicada por la sonda promueve una agitación iónica dentro de las células adyacentes. La fricción molecular, y la producción subsecuente de calor, promueven una desnaturalización proteica y la destrucción de la membrana celular. Cuando los tumores se someten a temperaturas de entre 60º C y 100º C, ocurre una necrosis coagulativa de los tejidos y daños celulares irreversibles en las lesiones objetivo comprendidas dentro del radio de conducción energética de las sondas. Tal radio de conducción determina la llamada zona de ablación, que generalmente varía entre 1 y 5 cm, en función de la morfología de la sonda y del algoritmo definido por el fabricante.

Los modernos equipos de radioablación cuentan con sondas de calibre reducido (17G), además de generadores potentes (de cerca de 200W), capaces de producir zonas de ablación bastante previsibles y eficaces.

La Crioablación consiste en la aplicación de sucesivos ciclos de congelamiento y descongelamiento de los tejidos neoplásicos a partir de criosondas insertadas en el interior de los tumores, con orientación  radiológica, alcanzando temperaturas mínimas de hasta -40°C (Figura 3). Promueve la destrucción de los tejidos a partir de la deshidratación  de las células, ruptura de sus membranas y trombosis de la microvasculatura. El mecanismo de congelamiento se debe a la propiedad termodinámica del gas argón, que sufre una acentuada pérdida de calor durante su expansión en una cámara cerrada (efecto Joule-Thompson). El descongelamiento se obtiene a partir de la sustitución  del argón por el gas helio, cuyas propiedades termodinámicas de expansión tienen el efecto opuesto, calentando el sistema.

Con el inicio del ciclo de congelamiento se observa la formación de una “bola de hielo” en la extremidad de la sonda, cuyo crecimiento se puede controlar por medio del sistema de aplicación  y es monitoreado en forma precisa a través de la Tomografía Computada. Es posible insertar diversas sondas en el interior de la lesión con el propósito de promover un efecto volumétrico aditivo, que posibilita el tratamiento de lesiones mayores o de geometría irregular, toda vez que cada sonda se puede controlar de forma individual.

La elección del tipo de ablación depende de la naturaleza y localización del tumor, buscando siempre la máxima eficacia en el procedimiento. Ambos tipos de ablación son utilizados en el tratamiento de neoplasias de pulmones y riñones. Por su parte, los tumores del hígado presentan una excelente respuesta a la radioablación (Figura 4 y Figura 5).

Para tumores óseos se indican las técnicas ablativas en el control local de la enfermedad y para el tratamiento del dolor en el caso de metástasis. Los procedimientos de ablación también se pueden llevar a cabo en concomitancia con procedimientos quirúrgicos, agregando recursos adicionales a la cirugía oncológica (Figura 6).

Por ser mínimamente invasiva, la ablación percutánea es un procedimiento seguro, con baja incidencia de complicaciones (2% al 3%). En la mayoría de los casos no requiere hospitalizaciones  prolongadas ni tampoco anestesias profundas, y es bien tolerada por los pacientes, que pueden regresar a sus actividades rutinarias en poco tiempo. En algunos casos el paciente se reincorpora incluso al día siguiente. Cerca del 40% de los pacientes presentan reacciones pasajeras, como fiebre baja, incomodidad, fatiga y decaimiento, que suelen durar de dos a tres días después del procedimiento y son fácilmente controladas con medicamentos.
           
El menor grado de invasividad permite que el procedimiento pueda ser repetido, en caso de necesidad, cuando se presentan situaciones  como recidivas (surgimiento de nuevas lesiones) o tumores residuales. También se indica para la reducción de tumores muy grandes, a fin de viabilizar una remoción quirúrgica posterior. De igual modo, la ablación puede combinarse con otros procedimientos como la radioterapia y la quimioterapia.

En el caso de tumores hepáticos, la ablación juega un importante papel como puente para los que esperan un trasplante y son portadores de un hepatocarcinoma (tumor primario del hígado). En Brasil, así como en la mayoría de los países, los pacientes con una lesión que supere los cinco centímetros o con más de tres lesiones de hasta tres centímetros, son inelegibles para el trasplante hepático (Criterios de Milán). En dichos casos, la ablación percutánea se convierte en una opción de tratamiento, contribuyendo a reducir el tamaño de los tumores o a evitar que éstos crezcan y superen los criterios excluyentes.

Las indicaciones  de los procedimientos ablativos son bastante amplias dentro del escenario oncológico; sin embargo, su utilización debe ser amparada por una amplia discusión multidisciplinaria entre todos los especialistas involucrados en el tratamiento del cáncer: oncólogos, cirujanos, radioterapeutas y radiólogos intervencionistas.

Adoptada en los principales centros mundiales desde la década de los años 90, la ablación percutánea de tumores es una  técnica con un elevado potencial de desarrollo. Otras formas de producción de energía para la ablación, como el láser, microondas, ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) y electroporación definitiva, se encuentran en creciente desarrollo y muy pronto podrán sumarse a las alternativas terapéuticas que se ofrecen en la actualidad. Por otra parte, hay estudios en curso que deben permitir, en un futuro próximo, extender el procedimiento a algunos tipos de tumores de mama y de próstata. Son nuevos caminos que se abren, ampliando los horizontes para el tratamiento de primera línea del cáncer.