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EH-74-4-AGOSTO-SEPTIEMBRE-2018

ESPECIAL CIRUGÍA Y ANESTESIOLOGÍA ratorio es un parámetro importante en este contexto. En la cabecera, el panel sugiere evitar la interrupción del flujo inspiratorio final o del flujo espiratorio final, esta última puede causar atrapamiento de aire. Ajuste de la presión Cuando la medición de la presión transpulmonar no es posible, el panel recomienda limitar la presión meseta (Pplat) a ≤ 28 cmH2O, o a ≤ 29–32 cmH2O si la elastancia de la pared torácica está aumentada en caso de enfermedad pulmonar restrictiva o mixta y en niños con trastornos congénitos/crónicos. En la enfermedad obstructiva de las vías aéreas, se debe limitar la Pplat a ≤ 30 cmH2O. La medición de la presión transpulmonar (Ptp) en lugar de la presión de las vías aéreas (Paw) proporciona una mejor indicación de elongación (strain) pulmonar en la lesión pulmonar (severa), particularmente cuando hay un aumento de la elastancia de la pared torácica. El panel recomienda mantener la presión delta (es decir, la diferencia entre la presión inspiratoria final y la presión espiratoria final) en menos de 10 cmH2O si no hay ninguna patología pulmonar. Ajuste del volumen tidal No existen datos para recomendar el Vt óptimo en la enfermedad restrictiva, obstructiva o mixta de las vías aéreas. El panel recomienda tener como objetivo un Vt fisiológico y evitar un Vt de más de 10 ml/kg de peso corporal ideal. En los niños con síndromes de hipoplasia pulmonar, el Vt óptimo puede ser menor que el Vt fisiológico debido a los volúmenes pulmonares más bajos. Ajuste de la PEEP El panel recomienda la PEEP para prevenir el colapso alveolar. Los datos fisiológicos de niños sin lesión pulmonar sugieren configurar la PEEP a 3–5 cmH2O, sin embargo, en la enfermedad severa, puede ser necesaria una PEEP alta. La PEEP debe ser establecida siempre con miras a lograr el equilibrio óptimo entre la hemodinámica y la oxigenación, y se debe intentar una titulación de la PEEP para ayudar a mejorar la oxigenación. Sin embargo, no existe ningún método definido para establecer la mejor PEEP. La PEEP moderada es suficiente cuando no hay ninguna patología pulmonar, pero puede ser necesaria una PEEP más alta en la enfermedad más severa para restaurar el volumen pulmonar al final de la espiración y mejorar la distensibilidad (compliance) del sistema respiratorio (Crs), si no afecta la hemodinámica. Sin embargo, no hay datos que comparen la PEEP baja vs. la alta en la lesión pulmonar severa, ni está claro cómo establecer la PEEP o si marcadores como la PaO2 o la Crs cuasiestática predicen la PEEP óptima. Metas de oxigenación En los niños sin lesión pulmonar o manifestaciones extrapulmonares se debe esperar una SpO2 de más del 95 % en el aire ambiental. El panel recomienda adherirse a las directrices de la PALICC para el SDRAP (es decir, SpO2 de 92 %–97 % cuando la PEEP es < 10 cmH2O y de 88 %–92 % cuando la PEEP es ≥ 10). En los niños con insuficiencia respiratoria, se debe titular la oxigenoterapia contrapesando la enfermedad pulmonar con el trastorno cardíaco subyacente, así como en algunas afecciones (por ejemplo, fisiología de ventrículo único) contrapesando el flujo pulmonar con el flujo sanguíneo sistémico. Puede ser necesario aumentar la FiO2 hasta 1,0 en el caso de una crisis de hipertensión pulmonar aguda potencialmente mortal. En los niños sanos que respiran aire ambiental, debe esperarse una SpO2 de más del 95 % y una PaO2 entre 80 y 100 mmHg. En los niños con problemas cardíacos, en aquellos con lesión pulmonar o en riesgo de sufrirla, o en niños con hipertensión pulmonar, la SpO2 deseada depende del tipo y la severidad de las lesiones. Metas de ventilación El panel recomienda alcanzar niveles normales de CO2 en los niños con pulmones normales. Para los niños con problemas pulmonares agudos, pueden aceptase niveles más altos de CO2 a menos que las condiciones específicas de la enfermedad dictaminen otra cosa. Otras recomendaciones incluyen una hipercapnia permisiva dirigida a un pH > 7,20 y el mantenimiento de un pH normal en los niños con riesgo de hipertensión pulmonar. La titulación del pH puede ser utilizada como una herramienta no farmacológica para modificar la resistencia vascular pulmonar en enfermedades específicas. En los niños sanos, deben esperarse niveles normales de CO2 (es decir, 35–45 mmHg). Los intentos para normalizar la hipercapnia leve mediante el incremento de los ajustes del ventilador pueden ser perjudiciales. Se deben tener como objetivos un pH y una PCO2 normales en la lesión cerebral traumática severa y en la hipertensión pulmonar. Conclusión El consenso refleja claramente la virtual ausencia de evidencia científica para sustentar el enfoque actual de la ventilación mecánica pediátrica. Las enormes brechas evidentes en nuestro conocimiento sobre este tema deben motivar a todos los que trabajan en el campo de la ventilación pediátrica para unir esfuerzos para llenarlas. Este consenso es un paso inicial hacia la mejora de la aplicación de ventilación mecánica en los niños críticamente enfermos. Una de las consideraciones importantes incluidas en estas recomendaciones es que los ajustes del ventilador en la cabecera deben ser guiados por la mecánica respiratoria de las afecciones pulmonares subyacentes. Todos los ventiladores de Hamilton Medical miden la presión y el flujo directamente en el extremo proximal (lado del paciente) del circuito de respiración y de ese modo proporcionan valores muy precisos de las propiedades de la mecánica respiratoria tales como distensibilidad, resistencia, y la constante de tiempo. Este alto nivel de sensibilidad y precisión es particularmente importante cuando se ventilan niños, y les permite a los clínicos seleccionar mejor los ajustes del ventilador según lo recomendado en esta guía. Revisado por: Paul Garbarini. Reproducido en español con el permiso de Hamilton Medical, www.hamilton-medical.com Cualquier recomendación hecha en este artículo con respecto a la práctica clínica o el uso de productos, tecnologías o terapias específicas representan solamente la opinión personal del autor, y no pueden considerarse recomendaciones oficiales hechas por Hamilton Medical. El Hospital agradece la colaboración editorial de Hamilton Medical para este artículo. Lea más y opine en www.elhospital.com Busque por: EH0818ESPANSVEN 14 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2018


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