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EH-74-2-Abr2018

CUIDADO INTENSIVO SUPLEMENTO ESPECIAL COLOMBIA escuchado las alarmas que se mencionaban desde un principio, cuando se afirmaba que la ventilación mecánica podría ser dañina y contraproducente. Así, el concepto de que la ventilación mecánica puede ser nociva es mucho más antiguo de lo que se cree. En 1744, John Fothergill publicó un ensayo en el cual reportó que la ventilación con fuelle podría generar lesión pulmonar 7. En 1829, d’Etioles demostró que la ventilación con fuelles podría causar neumotórax e incluso llevar a la muerte 5,6. Para los años 40, Macklin descubrió los mecanismos para el desarrollo de neumotórax y barotrauma. Menos de 20 años más tarde se demostró claramente la toxicidad por oxígeno 5,6. Poco tiempo después se observó que el uso de ventilación mecánica con bajos volúmenes se asociaba con atelectasia e hipoxemia. Dado el temor de usar fracciones altas de oxígeno, los médicos decidieron emplear altos volúmenes corrientes. Esto mejoraba por un tiempo la hipoxemia, pero llevó a que muchos pacientes desarrollaran lesión pulmonar. Hace más de 40 años, dos estudios clínicos por separado (Bone y Webb) demostraron que la ventilación mecánica con volúmenes altos generaba lesión pulmonar que podría ocasionar edema pulmonar potencialmente fatal 8,9. Debieron pasar 20 años más para que Dreyfuss acuñara la palabra ‘volutrauma’ 10. Slustky y colaboradores, casi al mismo tiempo, lanzaron el término ‘biotrauma’ para describir las consecuencias biológicas sistémicas y catastróficas de la ventilación mecánica 11. Algunas pautas para considerar Hoy es tan claro el impacto deletéreo o perjudicial que puede tener la ventilación mecánica que, al enfrentarnos a pacientes con falla respiratoria, debemos tener en cuenta lo siguiente: Menos intubación: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): la primera pregunta debería ser si es necesario introducir un tubo orotraqueal para apoyar al paciente. La ventilación mecánica no invasiva ha progresado mucho en los últimos 20 años de la mano de ventiladores de mejor calidad y máscaras o interfaces más cómodas para el paciente. La evidencia al respecto es tan clara que hoy sería una práctica no recomendable intubar pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), edema pulmonar y algunos inmunosuprimidos sin haber intentado un ciclo de VMNI, a menos que esta última se encuentre formalmente contraindicada 12. Hay otros escenarios clínicos donde la VMNI no tiene tan fuerte nivel de evidencia, pero en los cuales está surgiendo como buena opción: postquirúrgicos, para retiro del ventilador y en pacientes terminales para propósitos paliativos 12. No causar más daño: Ventilación mecánica protectora: el estudio del síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARMA, por su sigla en inglés), publicado en el año 2000, demostró una reducción de mortalidad de 40 a 31 % con estrategias de protección pulmonar 13. Varias investigaciones clínicas siguieron la misma línea y han confirmado que para evitar y/o minimizar la lesión pulmonar inducida por ventilador 14,15 existe suficiente evidencia de que la ventilación mecánica debe realizarse siempre con la administración de las menores fracciones de oxígeno posible, el empleo de los volúmenes más bajos y limitando los niveles de presiones en la vía aérea. Esta es la estrategia de ventilación protectora y se asocia con reducción de mortalidad y otros desenlaces clínicos benéficos para el paciente 13-15. Hoy se sabe que la ventilación protectora es igual de útil en pacientes con o sin síndrome de dificultad respiratoria aguda, en cirugía anestesiados, procedimientos quirúrgicos y hasta para preservar los pulmones para trasplante. Retiro del ventilador lo más rápido posible: aunque parezca de Perogrullo, está demostrado que la morbimortalidad, la estancia en ventilador, y los días de UCI y de hospitalización se reducen si se cuenta con un trabajo en equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, terapistas). En este se debe integrar y aplicar protocolos de sedación y analgesia que promuevan la menor sedación posible (consciente, superficial o cooperativa) y que evalúen a En los últimos 60 años, los ventiladores mecánicos han cambiado tanto que ya se puede considerar que se está en una cuarta o quinta generación de ventiladores. diario la posibilidad de retirarla, así como rehabilitación precoz mediante la cual se evalúe diariamente la posibilidad de retiro del ventilador (prueba de respiración espontánea). 16 Dicho de otra forma, en ventilación mecánica es cada vez más cierto que menos es más: menos ventilación invasiva, volúmenes, presiones, oxígeno, días, sedación y relajación. Eso sí, todo esto exige más cuidado, más equipos de trabajo entrenados y dispuestos, más monitoreo y mejores ventiladores. A pesar de que la ventilación mecánica no es una intervención terapéutica, una reciente revisión sistemática 14 de la literatura analizó 36.435 artículos y encontró que solo hay siete medidas, en cuidados intensivos, que impactan en reducir la mortalidad; de éstas, tres tienen que ver con la ventilación mecánica: VMNI, ventilación protectora y ventilación prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Todo ello obliga a actualizar al recurso humano en salud en temas tan críticos como la ventilación mecánica. Por ello, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) está organizando el Congreso Colombiano de Medicina Crítica, a realizarse en la ciudad de Cartagena del 7 al 9 de junio, y que tendrá en su primer día el Simposio Internacional para Expertos en Ventilación Mecánica. El Hospital agradece la colaboración editorial del autor y de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI). C6 ABRIL - MAYO / 2018 BOZHDB © FOTOLIA Lea más y opine en: www.elhospital.com Busque por: EH0418COLVENT


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