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GINECOOBSTETRICIA El Dr. Fausto Dávila-Ávila, desde 1997 desarrolló un tipo diferente de laparoscopia de un solo puerto, esta técnica es única, llamada ‘Cirugía Laparoscópica con 1 Puerto’ (CL1P). Su equipo utiliza un laparoscopio con un canal de trabajo de 6 mm. El PPE es una técnica de laparoscopia abierta similar a la técnica de Hasson en la que se usan solo agujas para la asistencia 4. También se utiliza un puerto suprapúbico en minilaparoscopia. El espécimen grande debe tratarse como en la laparoscopía tradicional. Cirugía por puerto único Los Dres. Tiffany Jackson y Jon Einarsson, presentaron este tema en otra edición de esta misma revista 5. Los autores describieron la cirugía y algunos dispositivos entre los que se encuentran SILS, GelPoint AirSeal, TriPort, QuadPort y el Sistema de acceso laparoscópico de sitio único. Hay otros dispositivos disponibles, entre los más conocidos se incluyen Uni-X, X cone (ver figura 2), S-Port, Octo Port y muchos otros que se fabrican en distintos países como el dispositivo de acceso separador multivalvular hecho en Argentina. Además de los puertos, los instrumentos curvos y articulados se introdujeron para esta cirugía (ver figura 2). El Dr. Fausto Dávila midió el diámetro externo de la cánula de 12 mm como de 15,10 mm, así como diámetros externos de algunos puertos multiválvulas en simuladores Gelpoinn 24,98 mm, Triport 20,59 mm, X-cone 26,27 mm y SILS 29,62 mm. La desventaja es un PPE ligeramente más largo 6. La ventaja es el uso de múltiples instrumentos por el único PPE y pocos milímetros adicionales para la extracción. La opción supra púbica también se usó en esta cirugía 7. Otra variación de este procedimiento se realiza usando más de un puerto rígido o flexible a través de la incisión única. Para soluciones se aconseja seguir la misma recomendación que por laparoscopia. Robótica Los beneficios de la robótica y los procedimientos robóticos asistidos sobre la laparoscopia aún son materia de discusión por parte de los expertos. Al respecto, el Dr. Liam Davenport se ha referido en el artículo ‘Cirugía robótica: sin beneficio clínico sobre la laparoscopia en ginecología, nefrectomía y cáncer de colon’. Por su parte, el Dr. Dennis L. Fowler, del Hospital Presbiteriano de Nueva York / Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Estados Unidos, dijo que las ventajas potenciales incluyen una mejor visibilidad y una mayor capacidad para realizar procedimientos mínimamente invasivos. Las desventajas incluyen el alto costo del robot, que puede limitar su disponibilidad, y necesidad de entrenamiento adicional. NOTES La sugerencia de utilizar tecnología flexible transvaginal para asistir o remplazar a la laparoscopia se realizó en el año 2000 9. El término NOTES se utilizó inicialmente para la ruta transgástrica 10. Cuando otros orificios naturales se incluyeron, como el transvesical, el transanal y el trasvaginal, el Consorcio de Cirugía de Orificios Naturales para Evaluación e Investigación acuñó el término ‘Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales’ o ‘Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)’ 11. El acceso transgástrico 10 y el acceso transvesical 12 no se usan para la extracción de muestras grandes. Hay experiencias en formas combinadas con la colpotomía. La vía transanal tiene limitaciones, por eso cuando sea posible la salida transvaginal es una mejor elección. Soluciones Conversión a laparotomía La conversión a laparotomía podría ser una opción o una decisión. Además, puede ayudar a elegir las incisiones transversales que generan menos tensión, siguiendo las líneas de Langer. Pfannenstiel se elige cuando sea posible debido a un mejor resultado cosmético y la disminución de la hernia de incisión. La desventaja es una rara complicación de la neuropatía ilioinguinal o iliohipogástrica. Los Dres. Nyilas Áron y cols afirmaron que Pfannenstiel es mejor que la cirugía laparoscópica asistida por la mano para la extracción de bazos extremadamente grandes 13. Figura 2. X-Cone. Figura 3. Tubo de extracción de SAAD. Ampliación del puerto umbilical o supra púbico con dilatadores El puerto umbilical de 10 mm o 12 mm es el sitio de extracción más común en la laparoscopia tradicional. En casos necesarios, la extensión se realizó utilizando las varillas de dilatación del Dr. Kurt Semm de 5 mm a 20 mm de diámetro o recurriendo a la técnica Ruston Stretch con dilatadores uterinos de Hegar hasta 26 mm. Esto es útil en casos de PPE de 5 mm a 12 mm y permite la eliminación de masas hasta ese diámetro o el uso de endobolsas grandes o sistemas como el Pneumoliner que necesita hasta 25 mm de diámetro. La ampliación también podría aplicarse al puerto supra púbico. Cirugía laparoscópica asistida con minilaparotomía El término minilaparotomía se refiere a una incisión abdominal de menos de 5 cm, aunque algunas publicaciones usan hasta 6 cm. La cirugía laparoscópica asistida con minilaparotomía originalmente se usó en la anastomosis gastrointestinal. Consiste en un abordaje laparoscópico estándar para localizar la patología. Se realiza una minilaparotomía si es posible con un tamaño inferior a 5 cm en la zona localizada, lo que permite realizar la anastomosis de forma extracorpórea. La desventaja es que el neumoperitoneo se pierde durante la minilaparotomía. Por lo tanto, es mejor dejar la minilaparotomía como el último paso de la cirugía. 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