REV EL HOSPITAL ED73-4 _ 19.p1

EH-ago-2017

18 CIRUGÍA LELIO CICILIANI, SEBASTIÁN A. ANSALDI, FACUNDO VANNELLI, FERNANDO GLARIA* AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2017 TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA BAJO GUÍA RADIOSCÓPICA LA TRAQUEOSTOMÍA fue popularizada por Chevalier Jackson a principios del siglo XX. Actualmente es considerada el estándar para los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo 1-10 Tradicionalmente se ha realizado de acuerdo con los principios quirúrgicos básicos hasta que, en 1955, Sheldon describió la técnica de traqueostomía percutánea (TP). Sin embargo, esta no se utilizó de manera rutinaria hasta que Ciaglia, en 1985, informó acerca de la técnica de dilatación progresiva (basada en el método de Seldinger para el acceso vascular) 1,2,5,6 Desde la introducción de la traqueostomía percutánea, varios estudios han validado este procedimiento como equivalente o superior a la traqueostomía abierta (TA), en términos de complicaciones (sobre todo infecciones), tiempo quirúrgico y costo. 2,4 Existen diferentes técnicas de traqueostomía percutánea que se fueron desarrollando a lo largo del tiempo. A la inicialmente descrita por Ciaglia (dilatación progresiva sobre un alambre guía), se le sumaron: la técnica de dilatación en un solo paso (Ciaglia Blue-Rhino), la técnica de dilatación con fórceps (Griggs), la técnica translaríngea (Fantoni), la técnica de dilatación con rotación (Percu-Twist) y la técnica de dilatación con balón (Ciaglia-Blue-Dolphin) 2 Todas ellas utilizan control broncofibroscópico para asegurar la eficacia del procedimiento 2,3,9. En consecuencia, la broncofibroscopia se ha convertido en el procedimiento de preferencia (goldstandard) de control, en la mayoría de las instituciones, lo cual implica que debemos contar con dicho material y con un neumonólogo. A continuación presentamos nuestra experiencia, que consiste en realizar el procedimiento bajo guía radioscópica. Se efectuó una búsqueda en The Cochrane Library, MEDLINE PubMed, LILACS y Embase, incluyendo las siguientes palabras clave: “percutaneous”, “tracheostomy”, “fluoroscopy”, “radioscopy”, “guidance”, pero no se encontraron publicaciones que describan esta forma de control, lo cual motivó al equipo actuante a realizar la comunicación. Técnica quirúrgica • El procedimiento se puede realizar en quirófano o en la Unidad de Terapia Intensiva, teniendo en cuenta que debemos contar con el arco en C. • Se procede a realizar la traqueostomía según la técnica de Ciagla-Blue-Rhino. Para ello se utiliza el set de mismo nombre (Cook®) (Fig. 1) • Un equipo conformado por dos cirujanos generales lleva a cabo el procedimiento. En caso de que el paciente no se encuentre con intubación orotraqueal, el procedimiento se realiza con una neuroleptoanalgesia. • Se posiciona al paciente en decúbito dorsal con hiperextensión del cuello. • Una vez hecho el campo quirúrgico, se infiltra con lidocaína al 2%. • Se realiza una incisión de piel de 10 mm de longitud, entre el primero y segundo cartílago traqueal, previa palpación digital de la tráquea y del cartílago cricoides (aproximadamente 3 cm por encima de la horquilla esternal) (Fig. 2). • Además, aquí utilizamos la radioscopia, aprovechando el contenido de aire de la tráquea, por lo cual esta se ve radiolúcida. Primer control radioscópico (Fig. 3). • Complementaria a este reparo anatómico utilizamos la ecografía para poder identificar correctamente el sitio de punción, sobre todo en los cuellos dificultosos (p. ej., pacientes obesos, irradiados, etc.), evitando la lesión de los vasos del cuello (Fig. 4). • Se realiza una divulsión por la línea media hasta llegar a la tráquea (Fig. 2). • Se punza con una jeringa cargada con solución fisiológica, oblicua a 45°,en dirección caudal y posterior, previo control radioscópico para centrar la punción, lo cual nos permite ingresar por el centro de la tráquea y evitar una incorrecta colocación de la cánula. Segundo control radioscópico. (Fig.5). • Se ingresa la jeringa con presión negativa por lo que, cuando burbujea, nos indica que estamos en la vía aérea; se pasa a través de la aguja la guía, y un nuevo control radioscópico nos muestra claramente REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Figura 1. Set de traqueostomía percutánea: 1.Aguja de punción. 2. Jeringa. 3. Guía de 0.052”. 4. Tutor de la guía. 5. Dilatador. 6. Cánula. 7. Guías para cánula. Figura 2. Incisión de traqueostomía percutánea. Flecha negra: cartílago cricoides. Flecha blanca: horquilla esternal. REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Figura 3 Primer control radioscópico. Flecha blanca: tráquea. REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA que la guía está en la vía aérea. Más aún, la progresión de la guía al bronquio fuente la consideramos como posición segura. Tercer control radioscópico. • Se procede a realizar la dilatación en un solo paso, para lo cual se utiliza el tutor de la guía con el dilatador.


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