RES-ESMALTADOREVISTA EL HOSPITAL 73-2 25

El Hospital 73 - 2 Abril/Mayo de 2017

24 CARDIOLOGÍA JUAN M. SÉNIOR S., MD, MSC, FACP* ABRIL - MAYO / 2017 ADELANTOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON FALLA CARDÍACA LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD devastadora que produce gran repercusión en la calidad de vida y la mortalidad de los pacientes que la padecen. Se estima una incidencia alrededor del 1-2% de la población, con diferencias claras de acuerdo al grupo etáreo, por lo que afecta a más del 10 % de las personas mayores de 80 años de edad 1. Según las estadísticas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) se presentaron en el año 2016: 26.921 casos de falla cardiaca, registrados de la siguiente forma: 20.215 como insuficiencia cardiaca congestiva (I500), 268 como insuficiencia ventricular izquierda (I501) y 6.438 como insuficiencia cardiaca no especificada (I509), además de 1.664 clasificados como cardiomegalia (I517); se reportaron 295 hospitalizaciones por falla cardiaca durante ese mismo año. Teniendo en cuenta el censo poblacional de 2005 (42.888.592 habitantes) y la proyección al 2016 de 48.747.632 habitantes, se tendría una tasa de incidencia de 5.5 %, bastante mayor que la esperada; sin embargo, se debe tener en cuenta que el reporte no especifica casos incidentes, por lo que se estaría sobrestimándola, al mezclar eventos antiguos con nuevos 2. Tratamiento El tratamiento farmacológico de la falla cardiaca ha cambiado sustancialmente desde la aproximación terapéutica para mejorar las alteraciones hemodinámicas con inotrópicos y diuréticos, hasta la modulación neurohormonal, que demostró grandes beneficios al impactar la mortalidad, empezando por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, hasta el sistema nervioso autónomo. De igual forma y dado el número de pacientes que llegan a estados avanzados, en que la única opción es el trasplante de corazón, pero que dada la dinámica de la donación de órganos a nivel mundial, muchos de ellos fallecen en lista de espera, se desarrollaron alternativas terapéuticas no farmacológicas que han logrado cambiar el panorama. Avances en el tratamiento farmacológico Las dos alternativas de reciente aparición para el tratamiento de la falla cardiaca con fracción de eyección reducida (FCFR) son la ivabradina y los inhibidores de neprilisina, cuyo representante actual es la combinación de Sacubitril-Valsartan, inicialmente conocido como LCZ696; aunque no se quisiera pasar por alto a la eplerenona, evaluado en el estudio EMPHASIS-HF 3, el impacto de los antialdosterónicos en este escenario había sido confirmado desde 1999 en el estudio RALES con espironolactona 4. En los pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección preservada (FCFP) se evaluó su efecto en el estudio TOPCAT 5 sin demostrar diferencias significativas entre los grupos, excepto en el desenlace secundario de hospitalizaciones por falla cardiaca. Ivabradina La ivabradina es una opción terapéutica relativamente novedosa, al permitir controlar la frecuencia cardiaca por un mecanis- mo diferente a los betabloqueadores, puesto que es un inhibidor específico de los canales de hiperpolarización; actúa sobre la corriente If en la fase de despolarización diastólica de las células automáticas del nodo sinusal, sin efecto sobre el nodo aurículo ventricular, como tampoco sobre el inotropismo, la función diastólica, el gasto cardiaco, la resistencia vascular ni la presión arterial 6. Desde el punto de vista fisiológico su efecto se basa en la relación fuerza-frecuencia descrita desde 1871 por Bowditch HP 7, en la cual se produce un aumento de la contractilidad miocárdica relacionada con el incremento de la frecuencia cardiaca o de la frecuencia de estimulación, fenómeno modulado posiblemente en mayor medida por el fosfolamban, aunque pueden intervenir otros componentes no bien definidos como el intercambiador sodio/ calcio o en el proceso de liberación/recaptación de calcio por el receptor de rianodina y el SERCA 8. En el miocardio del paciente con falla cardiaca avanzada este fenómeno es inverso, por la expresión de una relación fuerza-frecuencia negativa conocida como Bowditch inverso 9, con lo que se deduce que la disminución de la frecuencia cardiaca podría tener efectos benéficos. La ivabradina ha sido evaluada en pacientes con FCFR en dos estudios clínicos muy conocidos: BEAUTIFUL 10 y SHIFT 11. El primero de ellos fue un ensayo clínico en 10.917 pacientes con enfermedad coronaria estable y fracción de eyección <40%, diámetro diastólico ventricular izquierdo > 56 mm y frecuencia cardiaca > 60 LPM que comparó ivabradina contra placebo, sin demostrar diferencias en el desenlace primario compuesto de muerte cardiovascular, admisión por infarto agudo de miocardio y admisión por empeoramiento por falla cardiaca; sin embargo, en el análisis pre-especificado de un subgrupo de pacientes con frecuencia cardiaca > de 70 LPM considerados de alto riesgo 12, se demostró reducción de desenlaces secundarios como admisión por infarto agudo de miocardio fatal y no fatal y revascularización coronaria. El estudio SHIFT fue un ensayo clínico en 6.558 pacientes con falla cardiaca estable y fracción de eyección < 35%, en ritmo sinusal con frecuencia basal al menos de 70 LPM con diferencias significativas en el desenlace compuesto primario de muerte cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de la falla cardiaca (HR 0.82 IC 95% 0.75-0.90, p<0.0001), dados principalmente por la disminución de la hospitalización por empeoramiento de la falla (HR 0.74 IC 95% 0.66-0.83) y la muerte por falla cardiaca (HR 0.74 IC 95% 0.58-0.94). El análisis conjunto de los datos 13, permite confirmar los resultados individuales de cada estudio, dado principalmente por la reducción de la hospitalización por falla cardiaca. Efecto este Juan M. Sénior S., MD, MSc, FACP PSDESIGN1 © FOTOLIA


El Hospital 73 - 2 Abril/Mayo de 2017
To see the actual publication please follow the link above