RES-ESMALTADOEL HOSPITAL VOL-73 No-1 FEB-MAR 2017 15

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15 EMERGENCIAS Y CUIDADO INTENSIVO WWW.ELHOSPITAL.COM En 2007 se publicó el ‘Interventional Management of Stroke Study’ Por último, estos análisis presentaban bajas tasas de recanaliza- (IMS II), 4, reporte diseñado para demostrar la seguridad del tra- ción o no las reportaron. El estudio SYNTHESIS no publicó la tasa tamiento combinado IV e IA en el ictus isquémico agudo. Se re- de recanalización y, los estudios IMS III y MR RESCUE obtuvie- clutaron 81 pacientes y el pronóstico funcional de ellos a los tres ron tasas de recanalización bajas (40 % y 27 %, respectivamen- meses fue significativamente mejor en el grupo de tratamiento te), siendo menores que los estudios publicados con stentrievers combinado que en las personas tratadas con rt-PA IV y con place- y que el estudio PROACT II con rt-PA IA realizado 14 años antes bo del estudio NINDS. La tasa de hemorragia sintomática y mor- (66 %). La tasa de recanalizacion es el factor pronóstico más im- talidad a los tres meses fue comparable con los pacientes tratados portante del tratamiento endovascular, en los trabajos realizados con rt-PA IV del estudio NINDS (‘National Institute of Neurological con stentrievers hasta las ocho horas del inicio de los síntomas Disorders and Stroke’). A partir de este momento se inicia el estu- se alcanzan altas tasas de recanalización que se acompañan de dio IMS III, randomizado comparando el tratamiento IV con el altas tasas de buen pronóstico funcional. tratamiento combinado IV e IA que no demostraría una eficacia Recientemente se publicaron cinco estudios randomizados que superior de la terapia combinada. demostraron el beneficio del tratamiento endovascular revolu- Estas fueron las principales investigaciones con resultados po- cionando el tratamiento del ictus isquémico agudo. 14-18 En sitivos sobre la trombolisis IA. A partir de entonces y dados los la actualidad el tratamiento endovascular con stentretriever es buenos resultados de la trombectomía mecánica en series pros- el de elección en el ictus isquémico agudo por oclusión de vaso pectivas multicéntricas, los estudios comparativos se centraron proximal en circulación anterior cerebral. Estos trabajos confir- en esta técnica. La trombectomía mecánica consiste en la utili- maron que el tratamiento endovenoso y endovascular son abor- zación de medios mecánicos con el objetivo de la recanalización dajes complementarios en el tratamiento del ictus isquémico arterial mediante la fragmentación del trombo (microguías y agudo, y no competitivos como se planteaba en los trabajos pre- microcatéteres, angioplastia, etc.) o mediante la extracción del viamente publicados con resultados negativos para el tratamien- mismo (lazos, dispositivo con forma de espiral tipo Merci, dispo- to endovascular. sitivo con forma de stent, aspiración, etc.) Los pacientes que más se benefician del tratamiento endovascu- Tras varios estudios multicéntricos de seguridad de los dispositi- lar son aquellos en los que se ha producido la oclusión de un vaso vos Merci Retriever (Stryker Neurovascular, Mountain View, CA, proximal en circulación anterior con una pequeña lesión isqué- Estados Unidos) y Penumbra System (Penumbra, Alameda, CA, mica establecida en el estudio de imagen. Estos pacientes se be- Estados Unidos) entre 2004 y 2009, 5-8 la Oficina para la Admi- neficiarían del tratamiento endovascular con stentretrievers con nistración de los Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos los que se puede alcanzar altas tasas de recanalización de una (FDA, por su sigla en inglés) aprobó su uso como dispositivos de forma rápida y con baja tasa de complicaciones. trombectomía. Años más tarde, dos estudios randomizados com- pararon stentrievers tipo Solitaire AB (Covidien/ev3, Dublín, Ir- landa) y Trevo Retriever (Stryker Neurovascular, Mountain View, CA, Estados Unidos) demostrando su superioridad sobre el dis- positivo Merci en términos de mayor recanalización y tasas de buen pronóstico funcional. 9, 10 Estos datos sirvieron para que la FDA aprobara su uso como dispositivos de trombectomía me- cánica en el tratamiento del ictus isquémico agudo. A principios del año 2013 se publicaron en el ‘New England Jour- nal of Medicine’ tres estudios randomizados realizados con el objetivo de demostrar la eficacia del tratamiento endovascular comparado con el mejor tratamiento médico. 11-13 Estos repor- tes demostraron la seguridad del tratamiento endovascular pero no evidenciaron diferencia en la eficacia clínica comparado con el tratamiento IV tanto a favor como en contra del mismo. La principal fortaleza de estos análisis fue que se trataban de ensayos clínicos randomizados, aleatorizados en dos brazos de tratamiento, uno de los cuales es el endovascular. Por otro lado, las principales limitaciones de estos trabajos fueron un sesgo de inclusión (no se produjo una randomización consecutiva de los pacientes, llegando a una tasa de inclusión del estudio MR RES- CUE de dos pacientes por centro/año), la ausencia de estudio de vaso intracraneal ocluido (en el estudio SYNTHESIS y en parte de los pacientes del estudio IMS III no se requirió la demostra- ción de vaso ocluido con ningún método de imagen), inclusión de pacientes con extensas áreas de lesion isquémica establecida (en los estudios IMS III y MR RESCUE se randomizaron pacientes con ASPECTS menores de siete años), retrasos en el inicio del tra- tamiento endovascular (en los tres estudios se producían impor- tantes retrasos en el inicio del tratamiento endovascular, siendo de hasta dos horas en el estudio SYNTHESIS) y escaso uso de los dispositivos stentriever que han demostrado altas tasas de reca- nalización comparado con el resto de métodos y dispositivos de trombectomía.


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