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GINECOLOGÍA www.elhospital.com 15 Lea una versión amplia sus referencias en www.elhospital.com Busque por: EH0815VEN (OR 0,75; IC 95% 0,64 – 0.88 p<0.001) en quienes se aplicaron ECMO y estrategias ventilatorias protectoras de pulmón 5. Varios reportes y series de casos del empleo de la ECMO en mujeres embarazadas con SDRA han demostrado su seguridad y el aumento de su sobrevida 6. 3. Estrategias ventilatorias alternativas a la ECMO La ventilación de liberación de presión (APRV) es un modo que propende a una mejor ventilación alveolar, a la apertura de la vía aérea terminal, al reclutamiento y a técnicas de pulmón abierto, a expensas de mantener dicho reclutamiento durante el 85 a 90 % del tiempo del ciclo, con un menor riesgo de barotrauma y efectos negativos hemodinámicos 7. Son evidentes las diferencias en la mortalidad con su uso y parece existir una diferencia clara entre la percepción sobre sus beneficios y su uso más liberal en América en contraste con los países europeos. Por esta razón, algunos autores han sugerido que los resultados y la diferencia observados en la mortalidad al utilizar APRV obedecen a la ‟falta de homogeneidad geográfica” de los pacientes ventilados de este modo 8. De acuerdo con los resultados obtenidos en un estudio multicéntrico reciente, no se debe considerar el uso rutinario de ON ya que no ha demostrado tener un efecto sobre la mortalidad asociada a SDRA 10. Igualmente, evidencias publicadas descartan el uso actual y de manera consensuada de la HFO por no tener efecto sobre la mortalidad por SDRA, en comparación con los grupos control 11, 12. 4. Posición prona La ventilación en posición prona constituye una estrategia y un pilar fundamental actual en el manejo de los pacientes con SDRA. Desde su descripción, a pesar de la falta de evidencia contundente en cuanto a su efecto sobre la mortalidad en los reportes iniciales, su sencillez y los aspectos lógicos que implican esta maniobra para permitir la apertura de zonas dependientes del pulmón en el contexto de enfermedad grave y compromiso severo y extenso del parénquima pulmonar alentaron su uso. Un estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado, que incluyó 466 pacientes, mostró una reducción en la mortalidad hasta los 90 días, del 50%, en el grupo de pacientes ventilados en prono en contraste con los ventilados en posición supina 13. Igualmente, con la pandemia H1N1 ya citada se reportaron casos con resultados exitosos para la unidad madrefeto, en términos de mejoría en la oxigenación, sobrevidas individuales y disminución del número de días con ventilación mecánica, aunque este tipo de reportes no tenga el valor estadístico para evaluar el efecto de esta estrategia sobre la mortalidad en este subgrupo de pacientes 14. 5. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada Un metaanálisis que incluyó tres estudios controlados, aleatorizados, con 2.229 pacientes, concluyó el efecto positivo sobre la supervivencia en los grupos de pacientes clasificados como SDRA moderado o severo (Índice Pa/Fi menor de 200), a quienes se les aplicó una estrategia de PEEP elevada asociada a la ventilación con volumen corriente bajo (protectora del pulmón) 15. La PEEP elevada en el contexto de hipoxemia severa y de la refractaria ha mostrado igualmente ser una estrategia de rescate de la oxigenación materna cuando se usa durante el embarazo 16. Estas evidencias cierran el broche de las intervenciones que se consideran de manera consensuada para disminuir la mortalidad asociada a SDRA mundial. Su aplicación en el subgrupo de pacientes obstétricas críticas, de manera exitosa, de acuerdo con lo reportado en múltiples casos y series de casos, durante la última década nos permite deducir los avances en la ventilación mecánica durante el embarazo y tener presente la clara dificultad desde el punto de vista ético y deontológico para realizar estudios aleatorizados controlados en este subgrupo de pacientes. En la medida que se cumpla con la vigilancia fetal continua y estricta durante el tiempo de manejo de estas pacientes en las unidades de cuidados intensivos, se deben seguir aplicando las estrategias que demuestren salvar vidas, toda vez que la madre viva, bien oxigenada, ventilada y perfundida continúa siendo la mejor incubadora para el feto dentro del útero. *Especialista en ginecología y obstetricia, y en medicina maternofetal. Especialista en Unidades de Cuidado Intensivo en la Clínica Universitaria de Pamplona, Norte de Santander, Colombia. Adscrito a la Sociedad de Críticos del Norte (Critinort). Fellow en medicina crítica y cuidados intensivos. da de este artículo con


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