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14 agosto - sept. / 2015 Avances en ventilación mecánica durante el embarazo una de las condiciones clínicas más relevantes y un reto terapéutico en medicina crítica es el de la presentación más severa y con mayor mortalidad de la falla respiratoria hipoxémica y mixta: el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). A pesar de los avances registrados durante más de 50 años a partir de su identificación inicial, décadas de publicaciones y adelantos científicos sobre su comprensión, más de 20 años de estrategias ventilatorias uterinas y, de manera se- WAVEBREAKMEDIAMICRO © FOTOLIA cundaria, en disminución de los flujos uteroplacentarios. • Los cambios anatómicos del embarazo (útero grávido) desplazan el diafragma y la caja torácica, y producen disminución en la complacencia de la caja torácica y la capacidad funcional residual, con un riesgo aumentado subsecuente de barotrauma. En la actualidad, en el manejo ventilatorio de pacientes con SDRA de manera consensuada se utilizan las siguientes intervenciones como estrategias terapéuticas 3: 1. Hipercapnia permisible durante el embarazo Aunque la literatura actual no permite definir con certeza la seguridad de esta estrategia durante el embarazo, está demostrado su efecto negativo sobre la perfusión uteroplacentaria y el riesgo de hipoxia fetal asociado a PaCO2 mayores de 60 mm de Hg 4. Las evidencias contundentes sobre la disminución de la mortalidad en la población general asociada al Vt bajo racionalizan su aplicación durante el embarazo y algunos autores recomiendan vigilar de manera estricta la PaCO2 y las presiones esofágicas para la titulación y aplicación de PEEP y Vt óptimos 2. 2. Oxigenación por circulación extracorpórea durante el embarazo En la actualidad, y quizás de manera consensuada, la ECMO es la estrategia no convencional de primera línea para el tratamiento de la hipoxemia refractaria en SDRA. Un estudio multicéntrico, internacional, observacional y retrospectivo, realizado entre enero de 2007 y enero de 2013, que incluyó 168 pacientes, evidenció una disminución de la mortalidad especiales y al menos 10 años de la aplicación de estrategias sistemáticas y más o menos consensuadas para su manejo racional y la prevención de la lesión asociada a la ventilación mecánica, la disminución de la mortalidad asociada a las intervenciones terapéuticas específicas para el tratamiento de este síndrome se limita a un número muy pequeño. La clasificación más vigente del SDRA actual enfatiza sobre sus grados de severidad y el concepto de hipoxemia refractaria, es decir, la persistencia de índices de oxigenación muy bajos a pesar de la aplicación de modos ventilatorios convencionales, en la medida que tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas relevantes 1. Por otra parte, la condición especial de la paciente embarazada, los cambios fisiológicos y anatómicos durante este tiempo, así como los aspectos concernientes a la seguridad del feto, han limitado de diferentes formas la aplicación sistemática de dichas intervenciones durante la gestación. Pese a lo anterior, a partir de la pandemia de infección pulmonar severa causada por el virus H1N1 en el 2009, en la que por la mayor susceptibilidad del virus durante el embarazo enfermó un número sensiblemente más alto de mujeres gestantes y se registró un aumento porcentual de SDRA en ellas 2, esta situación epidemiológica generó un número importante de experiencias clínicas y en la mayoría de los reportes de casos que describen la aplicación de las mismas estrategias que se utilizan de rutina en las pacientes no gestantes en el subgrupo de las embarazadas y puérperas, pero con mayor precaución, cautela e incluso temor, es posible observar los beneficios con mayor evidencia que en las no gestantes. Durante la ventilación mecánica de las pacientes embarazadas se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones fisiológicas y anatómicas: • El feto requiere presiones arteriales de oxígeno (PaO2) mayores de 70 mm de Hg, equivalentes a una saturación de oxígeno por pulsioximetría (Sat O2) mayor de 95% para evitar la hipoxia fetal. • La presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 60 mm de Hg redunda en un aumento de la resistencia en las arterias GINECOLOGÍA por Sergio Urbina, MD*


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