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EH Abril -Mayo 2015

32 CIRUGÍA abril - mayo / 2015 rotacional se prepara una mezcla de lubricante, nitroglicerina, verapamilo y heparina, que se infunde a través de la sonda de teflón, lo cual disminuye el riesgo de vasoespasmo reflejo, enfría la turbina, lubrica el eje y barre las partículas y desechos locales. Sus contraindicaciones absolutas están dadas por la presencia de trombos, disecciones y algunas lesiones de la vena safena. Las relativas corresponden a lesiones con longitud mayor a 25 mm, con ángulos mayores a 45°, disfunción ventricular izquierda severa y enfermedad coronaria de tres vasos. Sistema de aterectomía Pathway Jetstream El Pathway Jetstream (PJ) consiste en un catéter desechable y una consola reutilizable. Su uso se indica en casos en que hay que realizar una trombectomía y una aterectomía rotacional de manera simultánea. La cabeza del dispositivo tiene una hoja cortante que permite su avance a través de lesiones muy estrechas sin necesidad de dilatar previamente. Un motor eléctrico activa los cabezales a una velocidad aproximada de 70.000 rpm. Se recomienda que por cada 40 segundos de trabajo del PJ, se haga una pausa de 10 segundos para evitar el sobrecalentamiento y el daño endotelial. Durante el tratamiento se genera un flujo constante de solución salina al extremo distal del catéter, lo cual optimiza la conservación del sello de aire para evitar embolismos y la dilución de los residuos para su posterior aspiración. El PJ es ideal para vasos sanguíneos con placas concéntricas duras y/o friables, ya que la remoción de las mismas no suele ocasionar mayor daño endotelial. La punta del catéter está diseñada para garantizar la penetración y el barrido de partículas y residuos a través de las fenestras. 3 Aterectomía por láser Excimer Las primeras aplicaciones del láser con fines médicos datan de 1962. No obstante, la primera intervención vascular en clínica con este método fue realizada por Choy y Ginsburg en 1983. La aterectomía láser usa un rayo de luz monocromática para disolver o vaporizar la placa sin lesionar el tejido sano adyacente, empleando catéteres de fibra óptica para conducir el haz luminoso hasta el punto deseado. Existen además catéteres con múltiples líneas de fibra óptica que circulan con facilidad a través del árbol arterial distal. Las fuentes del láser pueden variar dependiendo de la longitud de onda que se requiera y de la necesidad de transmitir la luz de forma pulsada o continua. La efectividad del láser depende de la forma en que la luz interactúa con el tejido. La longitud de onda determina el nivel de penetración y de absorción de los fotones, es menor esta última cuando se alcanzan valores cercanos al ultravioleta. 4 Antes de este se utilizaban láseres de argón, neodimio y aluminio, pero se observó entonces mayor incidencia de eventos adversos por trauma térmico tales como trombosis, vasoespasmo y reestenosis. Por esto, el Excimer ganó una posición preferencial y preponderante, ya que la energía que libera interactúa con el tejido diana por cortos períodos de tiempo, lo que reduce la posibilidad de complicaciones. Este láser puede remover partículas hasta de 10 μm de diámetro en cada pulso, y la energía liberada puede ajustarse según las necesidades del operador. Generalmente las lesiones fibróticas o calcificadas requieren mayor producción de calor para disolverse, por lo cual el cirujano puede optar por aumentar la frecuencia de los pulsos o incrementar la intensidad del aporte térmico. Aterectomía orbital La aterectomía orbital (AO) es una técnica que se usa para modificar la placa y regular el espesor del ateroma con un daño mínimo del endotelio vascular. El dispositivo con mayor aceptación en el mercado de la AO ha sido el Diamondback 360°, que consta de una corona excéntrica recubierta de cristales de diamante que gira a una velocidad entre 60.000 y 200.000 rpm. Dicha corona puede desplazarse hacia adelante y hacia atrás. La única ventaja que se ha descrito con esta técnica es el aumento del calibre del vaso sanguíneo que puede lograrse ajustando la velocidad de rotación y removiendo pequeñas porciones de la placa sin lesionar el tejido endotelial, lo que reduce el tiempo total de procedimiento y la generación de calor con las precitadas consecuencias. El catéter al que se adapta el sistema de AO está fabricado en acero inoxidable, recubierto de silicona, y recibe el nombre de ViperWide™. Se aconseja mantener una infusión de lubricante y solución salina durante el procedimiento para disminuir las fuerzas de fricción y el efecto térmico. Estudios recientes sugieren usarla para tratar obstrucciones de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y lesiones en la circulación distal de las extremidades. Conclusión Las diferentes tecnologías, dispositivos y técnicas de aterectomía ofrecen una amplia gama de posibilidades para el cirujano y satisfacen sus necesidades terapéuticas según el tipo de lesión por tratar, el calibre de la arteria implicada y el propósito que se pretende lograr con el procedimiento, sin dejar de lado los efectos adversos que acarrea cada técnica y el conocer sus respectivas indicaciones, contraindicaciones y advertencias, ya sea en vasos coronarios o en la circulación periférica. *Médico especialista de las Universidades del Rosario y Corpas de Bogotá, Colombia. Referencias Principal Akkus N, Abdulbaki A, Jiménez E, Tandon N. Atherectomy devices: technology update. Medical Devices: Evidence and Research. 2015: 8, 1-10. Secundarias 1 McKinsey JF, Goldstein L, Khan HU, et al. Novel treatment of patients with lower extremity ischemia: use of percutaneous atherectomy in 579 lesions. Ann Surg. 2008; 248(4): 519-528. 2 Radvany MG, Kiesz RS. Plaque excision in management of lower extremity peripheral arterial disease with the SilverHawk atherectomy catheter. Semin Intervent Radiol. 2008; 25(1): 11-19. 3 Zeller T, Krankeberg H, Rastan A, et al. Percutaneous rotational and aspiration atherectomy in infrainguinal peripheral arterial occlusive disease: a multicenter pilot study. J Endovasc Ther. 2007; 14(3):357-364. 4 Taylor K, Reiser C. Next generation catheters for excimer laser coronary angioplasty. Lasers Med Sci. 2001; 16: 133-140. Encuentre una versión más amplia de este artículo en www.elhospital.com Ingrese y busque por: EH0415ATERECTO


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