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EH Apr-May 2014

CIRUGÍA, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Síndrome del túnel del carpo... El diagnóstico electrofisiológico de STC se basa en dos o más de los criterios contenidos en la tabla 1. En la actualidad no existe evidencia a favor del uso de otro tipo de estudios, como ecografías o resonancias magnéticas, en la evaluación diagnóstica de los pacientes con STC. Tratamiento Existen diferentes guías de práctica clínica de las asociaciones científicas, construidas a partir de medicina basada en la evidencia, que han identificado aquellos tratamientos que resultan efectivos en el manejo del STC. A continuación, algunas consideraciones terapéuticas comunes a muchas de estas guías. Los pacientes con lesiones traumáticas abiertas, fracturas inestables, fracturas de muñeca o ataques agudos de gota que resultan en un STC agudo, requieren liberación quirúrgica inmediata. Existe evidencia grado A para realizar inyecciones con corticosteroides en el túnel del carpo en pacientes con STC subagudo o crónico, como primera intervención terapéutica, incluso antes de los estudios de neuroconducción20. Asimismo, existe evidencia grado A para realizar liberación quirúrgica en pacientes con STC crónico o subagudo, en quienes falla el tratamiento no quirúrgico. Esta recomendación por ahora se enfoca hacia la división completa del LTC independiente de la técnica quirúrgica que se utilice. No se exige la preservación de los nervios dérmicos ni la epineurotomía21. Hay evidencia científica que controvierte e incluso, proscribe las siguientes conductas en el manejo primario del STC subagudo o crónico: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), acetaminofén, diuréticos, piridoxina, magnetoterapia, laserterapia, terapia manual o toxina botulínica. Tampoco se recomiendan el alargamiento del LTC, la preservación de la bursa ulnar, las incisiones minipalmares, las incisiones ulnares y la tenosinovectomía del flexor, Técnica endoscópica. Cortesía Dr. Andrew Seltzer, Florida, EE.UU. al igual que la antibioticoterapia profiláctica en todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Está totalmente contraindicada con suficiente evidencia - grado A - la práctica de la neurolisis. El manejo con yoga o Vitamina B6, tampoco ha demostrado ser efectivo22. Sin embargo, en lo concerniente a la neuromovilización y la neurodinámica como modalidades de terapia manual, hay algunos artículos que mediante revisiones de series de casos, muestran resultados exitosos en pacientes en quienes se documenta atrapamiento del nervio23. El uso de los dispositivos ergonómicos no tiene suficiente evidencia, de tal forma que la evidencia más consistente a su favor es solo Grado C, particularmente en lo que atañe el uso de teclados alternativos en pacientes con tendinosis. Técnicas quirúrgicas Las técnicas tradicionales para el tratamiento quirúrgico del STC pueden ubicarse en dos grupos definidos por la vía de acceso: la liberación abierta y la liberación endoscópica del túnel del carpo. Las dos técnicas tienen en común una incisión en la palma o en la muñeca y el corte del ligamento transverso del carpo. En la liberación por técnica abierta, descrita inicialmente por Learmonth en 1933, la mayoría de los cirujanos hacen una incisión longitudinal de aproxima- Tabla 1: Síndrome del Túnel del Carpo, criterios diagnósticos por electrofisiología20 1. Latencia motora distal prolongada. Más de 3.6 ms a una distancia de 7 cm desde el sitio de estimulación sobre el aspecto flexor de la muñeca, sobre el abductor corto del pulgar. 2. Velocidad disminuida de la conducción sensitiva nerviosa, en un segmento del nervio mediano, desde el segundo o tercer dedo hasta la muñeca (menor de 40m/s) o desde la mitad de la palma hacia la muñeca (menor de 37 m/s). 3. Amplitud reducida del potencial de acción muscular (menos de 5mV) o del potencial de acción sensitivo nervioso (menos de 8 μV), en el estudio de neuroconducción. 4. Presencia de degeneración retrógrada, definida cuando la conducción mixta nerviosa es más lenta que 45 m/s, en el segmento del antebrazo correspondiente al nervio mediano. 5. Hallazgos anormales en la electromiografía: a. Fibrilación y ondas puntiagudas positivas en más de un sitio del músculo abductor corto del pulgar, en la electromiografía con aguja. b. Una duración promedio de los potenciales de acción de la unidad motora mayores de 20ms. c. Ondas polifásicas fraccionadas mayores del 30% en el músculo abductor corto del pulgar. d. El silencio electrónico se define como ausencia de potenciales motores o contracción muscular voluntaria. f 32 ABRIL - MAYO / 2014 www.elhospital.com


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