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posible determinar todos estos factores. Debido a lo anterior, los lineamientos de la evaluación deben ser más incluyentes para casos individuales con estructuras familiares limitadas14. Existen modelos estadísticos para predecir el riesgo de acuerdo con los factores incluidos. Los modelos de Gail15 y Claus16 se enfocan en los factores no hereditarios, en tanto que los de Tyrer- Cuzick17 y Boadicea (Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm)18, incorporan factores genéticos, y el último especialmente a los portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y 2. El modelo Boadicea se implementa en un programa de análisis de “pedigree” por computador: Mendel v3.3. Existen ya estudios que demuestran la efectividad de estos modelos evaluadores de factores de riesgo en cáncer de mama, con algoritmos que indican el curso a seguir para la evaluación de los factores de riesgo; concluyendo que el Tyrer-Cuzick y el Boadicea son los más útiles19. De otra parte, conviene hacer algunas precisiones en relación con el síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario, el cual, por su frecuencia y repercusiones, debe ser mencionado de manera especial. Este síndrome tiene una herencia autosómica dominante caracterizada por la transmisión de la predisposición al cáncer de generación en generación, a través de la madre o del lado del padre de la familia, con las siguientes características: 1. Herencia del riesgo del 50%: Cuando un padre es portador de una predisposición genética autosómica dominante, cada hijo tiene una probabilidad de 50/50 de heredar la predisposición. Aunque el riesgo de heredar la predisposición es del 50%, no toda la población predispuesta desarrollará el cáncer debido a la penetrancia incompleta y / o la expresión relacionada con el género o restringida por el mismo. 2. Tanto hombres como mujeres pueden heredar y transmitir una predisposición autosómica dominante al cáncer. Un hombre que hereda una predisposición al cáncer puede perfectamente transmitir el gen alterado a sus hijos e hijas. El síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario incluye alteraciones genéticas de varios genes susceptibles tales como el TP53, ATM, PTEN, MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH3 y MSH6, BRCA1 y BRCA2. La consejería genética y la identificación de familias de alto riesgo mediante métodos de evaluación genética –dadas las bondades del método en lo relativo a sensibilidad y especificidad pueden ser esenciales para promover la participación en programas específicos de detección temprana del cáncer fomentando el autoexamen, ecografías, mamografías y tomografía por resonancia magnética para cáncer de mama, y los tactos vaginales y las ecografías para cáncer de ovario. Pueden además servir de punto de partida para informar acerca del uso de medicación profiláctica (anticonceptivos orales), la quimioprevención (tamoxifen, raloxifen, inhibidores de la aromatasa) o la cirugía (mastectomía bilateral profiláctica u ooforectomía), además de proveer apoyo sicológico individualizado. Para la cirugía profiláctica se recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos20: 1. Evaluación del riesgo y ganancia en términos de expectativa de vida. 2. Costos del tamizaje, de los métodos de detección temprana y de la prevención médica. 3. Características de la enfermedad y pronóstico. 4. Ansiedad generada y su impacto sobre la calidad de vida. Algunas características familiares que podrían conducir a la sospecha de cáncer de mama hereditario o predisposición al cáncer de ovario, incluyen los siguientes: 1. Varios tipos de cáncer en la familia. 2. Los cánceres suelen ocurrir a una edad más temprana que en los casos esporádicos (definidos como casos no asociados con el riesgo genético). 3. Dos o más cánceres primarios en un solo individuo. Estos podrían ser múltiples cánceres primarios del mismo tipo como por ejemplo, cáncer de mama bilateral, o cáncer primario de diferentes tipos como podría ser un cáncer de mama y un cáncer de ovario en un mismo individuo. 4. Los casos de cáncer de mama masculino. No parecen haber características patognomónicas que permitan distinguir los cánceres de mama y de ovario asociados a portadores de mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, de aquellos que ocurren en no portadores. Dicho esto, cabe señalar que los cánceres de mama que se producen en portadores de mutaciones BRCA1 son más propensos a ser receptor de estrógeno (ER) negativos, receptor de progesterona (PR) negativos, HER2/neu negativos y tienen un fenotipo basal21. Manejo de las portadoras de BRCA1-2 para cáncer de mama Las medidas convencionales de prevención deben desplegarse en todas las mujeres. Adicionalmente, la tabla 2 muestra algunas medidas de tamizaje y prevención recomendadas en poblaciones con riesgo genético. En su mayoría están basadas en opiniones de expertos, toda vez que aún no se cuenta con estudios fehacientes que documenten resultados concretos de las medidas de intervención en poblaciones con riesgo genético específico. Si bien como se dijo, los estudios de efectividad son escasos, de acuerdo con ciertas fuentes estas estrategias de f www.elhospital.com/contactealproveedor OCTUBRE - NOVIEMBRE / 2013 25


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