Page 16

EH Ago - Sep 2013

WWW.ELHOSPITAL.COM búsqueda global eh0813Ecoivb El ultrasonido Doppler espectral DISCUSIÓN Se conoce que las manifestaciones por hipoxia–isquemia del sistema vertebrobasilar habitualmente suelen ser la consecuencia de embolismos arteria– arteria a partir de placas de ateroma inestables que generalmente asientan en el ostium de origen de las arterias vertebrales, o también a insuficiencia hemodinámica (4,5). El curso anatómico de las arterias vertebrales, en su porción extracraneal a través del canal óseo formado por los agujeros transversos, predispone a la compresión por espondiloartrosis en el segmento cervical, particularmente durante la rotación de la cabeza (6). Sin embargo, fisiológicamente esta caída de flujo es compensada por la unión de las dos arterias vertebrales y por el sistema de anastomosis del polígono de Willis, por la vía de las arterias comunicantes posteriores que desvían sangre del sistema carotideo a la circulación posterior. La compresión/obstrucción unilateral de las arterias vertebrales puede ocurrir incluso en sujetos jóvenes durante la rotación de la cabeza sin manifestarse clínicamente con síntomas o signos de isquemia (7). Las anomalías anatómicas en las arterias vertebrales no son raras, la hipoplasia/aplasia unilateral está descrita en un 10–20 % de los casos examinados con angiografías convencionales (8), y no es infrecuente encontrar en un estudio de Dúplex vertebral una disminución del calibre y de la velocidad de flujo en una de las vertebrales. En los casos examinados no se demostró la disminución de la velocidad de flujo que indicase la existencia de una hipoplasia de algunas de las arterias vertebrales. No obstante, hay que considerar que los casos fueron seleccionados aleatoriamente, que para el análisis se tomaron los valores promedios de las vmf y que una condición necesaria para la aparición de manifestaciones hemodinámicas por compresión de las vertebrales es la coexistencia de agenesia o hipoplasia no funcional de algunas de las arterias comunicantes posteriores, condición que no fue evaluada en este estudio. Tradicional y erróneamente, hay síntomas aislados que son atribuidos con mucha frecuencia a isquemia vascular cerebral del territorio vertebrobasilar (aún denominada, y aceptada por muchos, como insuficiencia vertebrobasilar) y que fueron el motivo de más de las dos terceras partes de las indicaciones en el presente estudio. Estas son inespecíficas y consistieron en vértigo, mareos y disturbios visuales con los cambios de posición, no asociadas a otras manifestaciones más específicas como: disartria, ataxia, trastornos sensitivos uní o bilaterales de la cara o extremidades, diplopía y déficit motor cruzado, las que son menos frecuentes en la población y estuvieron ausentes en los casos incluidos y que si responden frecuentemente a manifestaciones isquémicas del tallo encefálico, otras estructuras anatómicas de la fosa posterior y de los lóbulos occipitales (4,5,9). de variaciones anatómicas que en conjunto con lesiones estenóticas de las vertebrales o la arteria basilar justifiquen las manifestaciones clínicas de isquemia. En ninguno de los pacientes se evaluó la configuración del polígono de Willis, los resultados obtenidos se apoyan exclusivamente en los valores de la vmf de los segmentos arteriales estudiados y no se consideró el estado del sistema carotideo extracraneal, ya que de forma rutinaria no se estudia con ultrasonido cuando no se solicita en la indicación. Concluimos que en los casos estudiados no se evidenció la utilidad de DTC para esclarecer el diagnóstico de las manifestaciones clínicas atribuidas a “posible” insuficiencia vertebrobasilar por compresión de las arterias vertebrales en los segmentos extracraneales (V2 y V3) secundaria a los cambios de posición de la cabeza. Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. * Licenciado en Imagenología. Departamento de Hemodinámica. Servicio de Imagenología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba ** Especialista de II Grado en Neurología. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba Referencias bibliográficas 1 Aaslid R, Huber P, Nornes H. A transcranial Doppler method in the evaluation of cerebrovascular spasm. Neuroradiology. 1986;28:11–6. 2 Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004;62:1468–81 3 Topcuoglu MA, Ali Unal A, Arsava EM. Advances in transcranial Doppler clinical applications. Expert Opin Med Diagn. 2010, 4(4):343–58. 4 McArthur K S, Quinn T J, Dawson J, Walters MR. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011;342:1–12. 5 Sarikaya H, Arnold M, Engelter ST , Lyrer PA, Mattle HP, Georgiadis D et al. Outcomes of Intravenous Thrombolysis in Posterior Versus Anterior Circulation Stroke. Stroke. 2011;42:2498–502. 6 Hutchinson EC, Yates PO. The cervical portion of the vertebral artery: a clinic–pathological study. Brain. 1956;79:319–31. 7 Sultan MJ, Hartshorne T, Naylor AR. Extracranial and transcranial ultrasound assessment in patients with suspected positional "vertebrobasilar ischaemia". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009,38:10– 3. 8 Rodríguez–Hernández A, Rhoton AL, Lawton MT. Segmental anatomy of cerebellar arteries: a proposed nomenclature. J Neurosurg. 2011;115:387–97. 9 Seemunga BMl, Bronstein AM. Pearls: Dizziness. Semin Neurol. 2010;30:23–7. 10 Terenzi T. Transcranial sonography and vertebrobasilar insufficiency. J Manipulative Physiological Ther. 2002;25:180–3.  El mareo y el vértigo por ser los síntomas considerados como criterios de alerta, son motivo frecuente de remisiones al laboratorio de hemodinámica Es llamativo y lógico que los especialistas que menos indicaron este examen fueron los neurológos, que a su vez son consultados con frecuencia por manifestaciones de vértigo y mareos, e incluso son enviados los pacientes a su valoración “para descartar una posible enfermedad cerebrovascular del sistema vertebrobasilar”. Sin embargo, en escasas ocasiones se logra demostrar variaciones en los parámetros del flujo sanguíneo utilizando el DTC como prueba diagnóstica (10). Nuestro estudio tiene evidentes limitaciones. El diagnóstico de insuficiencia vertebrobasilar posicional requiere de una evaluación detallada de las características anatómicas del sistema arterial del encéfalo en busca imágenes diagnósticas 14 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 www.elhospital.com


EH Ago - Sep 2013
To see the actual publication please follow the link above