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EH Apr - May 2013

 Laparoscopia asistida por robot  directamente asociado a la curva de aprendizaje 9.  El tiempo quirúrgico tiende a reducirse en la medida en que se adquiere experiencia. A partir de determinado punto, entre 20 y 75 procedimientos, puede ser hasta menor que lo esperado para una laparoscopia sin el uso del robot 9, 11,12.  Contrariando el concepto de que la cirugía robótica puede facilitar las tareas y el trabajo de cirujanos menos expertos en laparoscopia, creemos que los mejores resultados siempre y solamente serán alcanzados por los profesionales más capacitados y experimentados. El uso de instrumental de alta tecnología y última generación en sala de cirugía por cualquiera que no tenga conocimiento suficiente para tratar el caso que se propone, puede producir no solamente resultados inferiores a los esperados, lo que es prácticamente un hecho, pero sobre todo poner en riesgo a los pacientes que colocan su integridad física y su salud en manos de los cirujanos que los atienden. Iniciamos el programa de Cirugía Ginecológica Asistida por Robot en el Hospital Israelita Albert Einstein de Sao Paulo, Brasil, en Diciembre de 2009. A Diciembre de 2012, habíamos alcanzado un número de 250 procedimientos de la especialidad realizados en la Institución (datos pendientes para publicación). A partir de la experiencia institucional y de acuerdo con los datos disponibles en la literatura consultada, destacaremos algunas recomendaciones sobre cuando indicar el uso de la laparoscopia asistida por robot de manera racional. En ginecología, los principales procedimientos que se pueden ejecutar con el uso de esta técnica son los siguientes:  Histerectomías para enfermedades benignas, específicamente para casos de úteros grandes, con significativa distorsión anatómica o densas adherencias pélvicoabdominales, pues se trata de situaciones en que la tecnología robótica puede ayudar a mantener el procedimiento mínimamente invasivo, con menor riesgo de conversión, menor pérdida sanguínea y rápida recuperación. EntrEnamiEnto En cirugía robótica13 (Síntesis del editor) En el 2007 se estimó que el 68% de las prostatectomías radicales realizadas en los Estados Unidos, se hizo con la asistencia de un robot. Por su rápida consolidación como método quirúrgico por excelencia para determinadas intervenciones, las consideraciones en relación con el entrenamiento de los cirujanos dedicados a la cirugía robótica, han adquirido gran relevancia. La formación de cirujanos convencionales, al igual que el entrenamiento en laparoscopia tradicional, se caracteriza por darse en un ambiente en que el entrenador se ubica al lado del aprendiz y ambos tienen iguales perspectivas del procedimiento. El entrenador puede tomar el mando de la intervención en cualquier momento y con mayor razón, cuando la seguridad del paciente se ve comprometida. Este no es el caso de la cirugía robótica donde un sólo cirujano puede permanecer en la consola en un momento determinado, por lo que el entrenamiento previo a la intervención adquiere mayor trascendencia. Se impone incluso un dilema ético para el aprendiz, quien dada la naturaleza individual del procedimiento y sus implicaciones legales, operativas y financieras; se enfrenta al gran reto de asumir la responsabilidad en solitario en lugar de compartirla. El entrenamiento “sobre la marcha” deja de ser eficaz o seguro, por lo que surgen alternativas como las pasantías y el entrenamiento con simulación. En la actualidad existen dos modalidades básicas de simulación: la simulación física o mecánica, y la simulación virtual. Los avances en la capacidad de procesamiento de los computadores modernos, permiten simulaciones virtuales ultra-realistas y proporcionan gran cantidad de información sobre el desempeño del cirujano en entrenamiento, ventajas que no son compartidas por los mecanismos de simulación física o cadavérica. Para el entrenamiento en cirugía robótica, existen hasta el presente cinco simuladores virtuales. A partir de una búsqueda sistemática en las bases de datos de EMBASE ®, MEDLINE ® y PsycINFO ®, un grupo de estudio del Reino Unido13 concluyó que todos los simuladores proporcionan un ambiente seguro para el entrenamiento en cirugía robótica. No obstante, la generación actual de simuladores plantea muchos interrogantes. Predomina la ausencia de estándares para la evaluación de la calidad de los simuladores. No existe un consenso sobre la manera de medir la “apariencia de validez”, definida como la extensión en que el examen o prueba utilizada para calificar la destreza del cirujano, se asemeja a la situación del mundo real que se desea evaluar. Adicionalmente, la mayoría de los ejercicios disponibles en los simuladores se basan en tareas genéricas que evalúan la coordinación mano-ojo, manipulación de tejidos, disección, sutura y anudado. El desarrollo de escenarios de entrenamiento para procedimientos específicos bajo situaciones de alta complejidad o sujetos a complicaciones, se encuentra en curso. Persisten interrogantes sobre el uso del entrenamiento simulado bajo distintos niveles de destreza. Se ha demostrado que la simulación es un recurso útil y confiable en las fases iniciales de entrenamiento y evaluación. Sin embargo, este no es el caso en el aprendizaje de habilidades avanzadas o especializadas. En conclusión, el papel de la simulación es paralelo al entrenamiento tradicional y resulta poco probable que la simulación supere la experiencia real en el quirófano. Los costos de la simulación constituyen el principal obstáculo en el contexto económico actual. Se requieren estudios adicionales con cohortes más extensas para mejor evaluar la costo-efectividad de la simulación y la transmisibilidad de las competencias simuladas a pacientes reales. cirugía 10 abril - mayo 2013 www.elhospital.com


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