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EH Abril - Maio 2013

procedimentos, poderá ser até menor do que o esperado para uma laparoscopia sem uso do robô 9, 11,12.  Laparoscopia assistida por robô   Contrariando o conceito de que a cirurgia robótica pode facilitar as tarefas e o trabalho de cirurgiões menos experientes na laparoscopia, acreditamos que os melhores resultados sempre e somente serão alcançados pelos mais capacitados e experientes e, que o uso de instrumental de alta tecnologia e última geração em sala cirúrgica por qualquer um que não tenha conhecimento suficiente para tratar do caso a que se propõe, pode trazer não apenas resultados aquém do esperado, que serão certos, mas acima de tudo riscos para os pacientes que colocam sua integridade física e saúde nas mãos dos cirurgiões que lhes assistem. Iniciamos o programa de Cirurgia Ginecológica Robô-Assistida no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo/Brasil, em dezembro de 2009 e, em dezembro de 2012, havíamos atingido a marca de 250 procedimentos na especialidade, na Instituição (dados sob submissão para publicação). A partir da experiência institucional e de acordo com os dados disponíveis na literatura consultada, destacaremos algumas recomendações de quando indicar o uso da laparoscopia robô-assistida de maneira racional. Na ginecologia, os principais procedimentos que podem ser executados com o uso da técnica são:  Histerectomias para doenças benignas, em especial nos casos de úteros grandes, com bastante distorção anatômica, ou densas aderências pélvicoabdominais, pois são situações em que a tecnologia robótica pode ajudar a manter o procedimento minimamente invasivo, com menor risco de conversão, menor sangramento e rápida recuperação.  Miomectomias, nos casos em que a viabilidade da miomectomia laparoscópica está colocada em dúvida devido a nódulos grandes e/ou múltiplos, que demandam sutura uterina em camadas ou em localizações de difícil manuseio do portaagulha, o que pode prolongar demais o tempo cirúrgico ou comprometer a TreinamenTo em cirurgia robóTica13 (Síntese do editor) Em 2007 estimou-se que 68% das prostatectomias radicais realizadas nos Estados Unidos, foram realizadas com a assistência de um robô. Por sua rápida consolidação como método cirúrgico por excelência para determinadas intervenções, as considerações em relação ao treinamento dos cirurgiões dedicados à cirurgia robótica adquiriram grande relevância. A formação de cirurgiões convencionais, igual que o treinamento em laparoscopia tradicional, caracteriza-se por acontecer em um ambiente em que o treinador está localizado ao lado do aprendiz e ambos têm iguais perspectivas do procedimento. O treinador pode tomar o controle da intervenção em qualquer momento e, com maior razão, quando a segurança do paciente vê-se comprometida. Este não é o caso da cirurgia robótica onde um só cirurgião pode permanecer no console em um momento determinado, pelo qual o treinamento prévio à intervenção adquire maior transcendência. Impõese, inclusive, um dilema ético para o aprendiz, quem dada à natureza individual do procedimento e suas implicações legais, operativas e financeiras; enfrenta-se ao grande desafio de assumir a responsabilidade sozinho em lugar de compartilhá-la. O treinamento “em marcha” deixa de ser eficaz ou seguro, devido a isso surgem alternativas como os estágios e o treinamento com simulação. Na atualidade existem duas modalidades básicas de simulação: a simulação física ou mecânica, e a simulação virtual. Os avanços na capacidade de processamento dos computadores modernos, permitem simulações virtuais ultra-realistas e proporcionam grande quantidade de informação sobre o desempenho do cirurgião em treinamento, vantagens que não são compartilhadas pelos mecanismos de simulação física ou cadavérica. Para o treinamento em cirurgia robótica, existem até o presente cinco simuladores virtuais. A partir de uma busca sistemática nas bases de dados de EMBASE ®, MEDLINE ® e PsycINFO ®, um grupo de estudo do Reino Unido13 concluiu que todos os simuladores proporcionam um ambiente seguro para o treinamento em cirurgia robótica. Entretanto, a geração atual de simuladores apresenta muitos interrogantes. Predomina a ausência de padrões para a avaliação da qualidade dos simuladores. Não existe um consenso sobre a maneira de medir a “aparência de validez”, definida como a extensão na qual o exame ou prova utilizada para qualificar a destreza do cirurgião, assemelha à situação do mundo real que se deseja avaliar. Adicionalmente, a maioria dos exercícios disponíveis nos simuladores baseia-se em tarefas genéricas que avaliam a coordenação mão-olho, manipulação de tecidos, dissecção, sutura e atadura. O desenvolvimento de cenários de treinamento para procedimentos específicos sob situações de alta complexidade ou sujeitos a complicações, encontra-se em curso. Persistem interrogantes sobre o uso do treinamento simulado sob distintos níveis de destreza. Demonstrou-se que a simulação é um recurso útil e confiável nas fases iniciais de treinamento e avaliação. Porém, este não é o caso no aprendizado de habilidades avançadas ou especializadas. Em conclusão, o papel da simulação é paralelo ao treinamento tradicional e resulta pouco provável que a simulação supere a experiência real na sala de cirurgia. Os custos da simulação constituem o principal obstáculo no contexto econômico atual. São necessários estudos adicionais com números mais extensos para melhor avaliar o custo-efetividade da simulação e a transmissibilidade das competências simuladas a pacientes reais. cirurgia 10 abril - maio 2013 www.elhospital.com


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