Un modelo de equipo para laparoscopia y Natural Orifice Surgery: comunicación, orientación y más (Parte 2)

Esta es la segunda parte, enfocada en evolución y entrenamiento, de una serie sobre Communication, Orientation, Coordination: A model for a Laparoscopy Team publicada en el Journal of the Turkish German Gynecological Association. La parte 1 se dedicó al concepto y las referencias.

La capacitación de cirujanos en Estados Unidos durante más de un siglo siguió al modelo del Dr. William S. Halsted, que fue influenciado por los europeos. Con el modelo de Halsted, la comunicación y la coordinación fueron enseñadas a los alumnos como parte de la repetición y supervisión, con la comprensión y el aumento de la habilidad y complejidad de los procedimientos en cirugí­a abierta.

La introducción de la laparoscopia propició nuevos desafí­os. A diferencia de la cirugí­a abierta, la laparoscopia no tiene la capacidad de manejar el tejido con los dedos y, por lo tanto, no tiene ninguna sensación táctil. Además, el cirujano tení­a una vista monocular de la operación. Los factores de orientación fueron la adaptación a la profundidad de penetración y el ángulo del laparoscopio. Lo más fácil es un ángulo de 0 grados en el eje enfocado al objetivo. En el año 1970, el 95 % de miles de laparoscopí­as eran realizadas principalmente por ginecólogos para las esterilizaciones de las trompas de Falopio, otros diagnósticos y pocos tratamientos se realizaban en ginecologí­a y pocos en otros campos quirúrgicos y médicos.

Yo comencé a utilizar la laparoscopia en el año 1971, durante mi residencia en Obstetricia y Ginecologí­a en el Hospital Roosevelt de la Universidad de Columbia en Nueva York (EE. UU.). La formación de residentes  en laparoscopí­a a principios de los años 1970 se daba  en pocos hospitales en los EE. UU, el entrenamiento era en bases de uno a uno, y requirió mucho trabajo y tiempo.

Era necesario actualizar el modelo tradicional de Halsted para capacitar en forma más eficiente  en laparoscopia. La técnica se enseñó en el laboratorio antes de operar en humanos utilizando el  Pelvi-Trainer  o cajas similares. A la laparoscopia se le cuestionaba porque era un procedimiento a ciegas, pues solo una persona podí­a ver. Varios investigadores fueron en busca de una mejor documentación visual, capacitación para cirujanos y asistentes, y mejoras de la laparoscopia.

El Dr. George Berci introdujo la televisión (TV) a la endoscopia  en 1962 (Berci G, Davids J. Endoscopy and television. Br Med J. 1962; 1: 610). El Dr. Camran R. Nezhat combinó la experiencia del Dr. Berci con un monitor de TV y comenzó a realizar video-laparoscopia (hoy usamos el término laparoscopia). Un gran avance ocurrió en 1982, cuando se introdujo la primera cámara endoscópica de estado sólido. El Dr. Nezhat publicó su experiencia en 1986, en el momento de las mejoras en los chips de las cámaras para obtener mejores imágenes, y proyección en los monitores de TV. Los monitores de TV dieron la oportunidad de realizar procedimientos más avanzados con participación visual  del  equipo y activa del asistente.

Light amplification by the stimulated emission of radiation(láser) es utilizado en laparoscopia.  Como parte de mi entrenamiento en este campo a finales de la década de los 80, en el Hospital Mount Sinaí­ of Queens (MSQ) seguimos las actualizaciones de Harvard Medical School, la Sociedad Estadounidense de Medicina y Cirugí­a Láser, y de la American National Standards Institute Z136.1 1986. Estudié las publicaciones y tomé cursos con el profesor. V. Cecil Wright de la Universidad de Western Ontario, en Canadá, que nos proporcionó métodos de seguridad, comunicación y habilidades de coordinación para operar con el láser de CO2 y láser Nd: YAG con la participación de los anestesiólogos, ayudantes y todo el equipo de la sala de cirugí­a. Más tarde fui certificado por The American Board of Laser Surgery. El láser es de un uso  limitado en laparoscopia, sin embargo, la comunicación y la coordinación que aprendimos del equipo láser se parece a la Gestión de los Recursos de Cabina (CRM) descrita en el anterior post.

La colecistectomí­a laparoscópica (CL) en humanos fue un cambio significativo en la forma de practicar la colecistectomí­a y para el uso de la laparoscopia en general. El Dr. Erich Mí¼he presentó su experiencia CL en el Congreso de la Sociedad Quirúrgica Alemana en abril de 1986, pero fue ignorado. El Dr. Philipe Mouret hizo una CL en Lyon, Francia, en 1987. La noticia del procedimiento se extendió primero en Francia y luego en todo el mundo.

En Estados Unidos, las primeras CL fueron llevadas a cabo por los doctores J. Barry McKernan y William B. Saye, seguidos por los Dres. Joe Reddick y Douglas Olsen. en 1988. El Dr. Jacques Perissat, de Francia, presentó un video CL en abril de 1989 en la reunión de la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses (SAGES, por su sigla en inglés) en EE.UU. el cual formó parte de otros videos mostrados en la Reunión anual del Colegio Americano de Cirujanos, en octubre de 1989.

Los cirujanos generales se movieron con rapidez en el campo de la laparoscopia, principalmente en CL, mientras que las guí­as y orientación estaban en proceso. Para mejorar la capacidad de los cirujanos y el personal de la sala de operaciones en MSQ, comenzamos en el año 1991 con el modelo de Comunicación, Orientación y Coordinación (COC), descrito en la parte 1 que incluí­a el laboratorio animal en centros autorizados. En el mes de junio del año 1992, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York  emitió las guí­as para las credenciales de cirujanos laparoscópicos, las cuales, con algunas  modificaciones  fueron  aprobadas en todos los EE. UU. y alrededor del mundo.

La experiencia con láser facilitó la introducción del CMR mediante la creación de un equipo encabezado por el Director Cirugí­a Mí­nimamente Invasiva (CMI)trabajando junto con el jefe de Enfermerí­a de la sala de operaciones, en la capacitación del equipo, la seguridad, la selección de adquisiciones y el presupuesto de los nuevos materiales e instrumentos. Para los cirujanos que no usan láser   recomendamos avanzar del sistema de juego en equipo deportivo a la estructura del CMR.

Durante 1997 en los cirujanos generales, ginecólogos y urólogos del MSQ, comenzó una nueva era del COC para procedimientos laparoscópicos  más avanzados, minilaparoscopia y culdolaparoscopia. Continuamos el entrenamiento en simuladores y en el laboratorio con animales. Hasta entonces, la experiencia habí­a superado el problema de orientación de la profundidad de las percepciones. El nuevo desafí­o fue la orientación con el eje óptico. (ver figura 1)

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Figura 1. Operando a 180 grados. Cortesí­a de www.culdoscopy.com

Al realizar estos entrenamientos, notamos que la orientación se degrada a medida que el eje de visualización aumenta de 0 ° a 180 ° con respecto al área de trabajo. Limitamos los grados de eje de visualización más descentrados a pasos absolutamente necesarios o parte corta de la operación. Se logró la orientación en el cambio de algunas formas de comunicación en estas situaciones, se basó en el objetivo de orientación topográfica en lugar de los movimientos de orientación direccional. La falta de orientación aumenta la tensión para el cirujano, el riesgo de errores y el tiempo quirúrgico.

Propusimos el uso de tecnologí­a flexible transvaginal para ayudar o reemplazar la laparoscopia en el año 2000 y solicitamos la ayuda de los gastroenterólogos para utilizar el gastroscopio en simuladores (Pelvi- trainer ) o cajas similares .Lo usamos para el abordaje transabdominal y en la culdolaparoscopí­a transvaginal. La capacitación del COC en MSQ continuó hasta el año 2003. Para esa época los cirujanos desarrollaron sus entrenamientos y formamos equipos con asistentes preparados en laparoscopia. Independientemente en el año 2005 usamos el gastroscopio en simuladores para la apendicectomí­a  transgástrica. Nunca realizamos procedimientos transgástricos en humanos.

Comenzamos a utilizar el gastroscopio transvaginal en humanos con los equipos del Dr. Néstor Gómez, en Ecuador en 2007, y el Dr. Fausto Dávila, en México en 2008, (ver figura 2) ambos con experiencia en gastroscopia. Con el equipo del Dr. Dávila practicamos varias cirugí­as entre ellas una vesí­cula izquierda transvaginal (sinistro)  

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Figura 2. Gastroscopio, instrumentos rí­gidos 2.8-5 mm. Cortesí­a de: Cirugia Laparoscópica con 1 puerto y Culdolaparoscopia. (Cirugí­a sin huella). Editores: Fausto Dávila, Daniel Tsin, 2014. Editor. Amolca Caracas, Venezuela. ISBN: 978-958-8816-15-9

El concepto de COC mejoró los resultados, operando con herramientas rí­gidas, semiflexibles y flexibles e imanes cuando se trabajó en equipo con una o múltiples especialidades. Esta es una propuesta para los colegas de América Latina que todaví­a no han formado su grupo . Las plataformas flexibles avanzadas como EndoSamurai o ANUBIS también se beneficiaron del trabajo en grupo. (ver figura 3)

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Figura 3. Proyecto ANUBIS para NOTES. Cortesí­a: KARL STORZ-ENDOSKOPE.

El aumento de las cirugí­as que pueden tratarse con cirugí­a mí­nimamente invasiva, la creciente preferencia de médicos y pacientes por laparoscopia y NOTES, aunado a  los aumentos en los procedimientos avanzados y complejos impulsarán aún más la demanda de trabajos en grupos y más instrumentos laparoscópicos.