Promocione sus productos o servicios con nosotros
Foto Bloguero

Hospital Design & Quality

29 sep 2017

Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos

Tras la publicación del conocido reporte del IOM (To err is human: Building a safer health system) [1] y a pesar de la controversia generada a partir del cálculo de muertes expresadas en el mismo [2, 3, 4], la seguridad de los pacientes ha comenzado a convertirse rápidamente en una línea de gestión prioritaria dentro de las instituciones de salud a nivel global. Luego de cientos de estudios publicados y 17 años de experiencia mundial, la verdad sobre la ocurrencia de incidentes de seguridad en las instituciones sanitarias, se ha convertido en un hecho incuestionable.

En la actualidad el foco de la discusión no está puesto sobre este punto sino en el estudio de las causas de los errores y eventos adversos, el análisis de los riesgos asociados al cuidado de la salud de las personas y las estrategias necesarias para reducirlos o evitarlos. En este contexto los servicios de emergencias, los centros quirúrgicos y en particular las unidades de cuidados intensivos, se constituyen como nichos estratégicos para la implementación de medidas tendientes a ofrecer un cuidado cada vez más seguro, ya que presentan un alto riesgo de ocurrencia de incidentes debido a la existencia de factores favorecedores como son la prevalencia de patologías y cuidados de gran complejidad, mayor frecuencia de estudios diagnósticos y terapéuticos y un considerable aumento del uso de medicamentos de alto riesgo [5]. Diversos estudios publicados refieren que en las autopsias realizadas a pacientes fallecidos en unidades de cuidados intensivos, se han encontrado hallazgos que sugieren que el 30 % de ellos habían sufrido al menos un error durante el proceso de atención. [6,7]. Otros autores dan cuenta que entre el 20 % y el 30 % de los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos generales o coronarios, padecieron al menos un evento adverso evitable o algún tipo de efecto 10 adversos a medicamentos. [8, 9, 10, 11, 12].

Como en otros ámbitos, los incidentes de seguridad del paciente ocurridos en las unidades de cuidados intensivos implican a varias disciplinas profesionales y diversas características. A partir de la experiencia acumulada en instituciones sanitarias de Latinoamérica y las publicaciones existentes al respecto se puede tener certeza de la ocurrencia de, al menos, los siguientes tipos de incidentes:

Extracción accidental de dispositivos biomédicos (tubos endotraqueales, tubos de drenaje, sondas, accesos venosos centrales y periféricos, catéteres de presiones intracardíacas o intracraneales).

Errores de medicación de alto riesgo (incidentes con medicamentos de alto riesgo administradas en infusión continua , equivocación de frascos de insulina, dosis de fármacos incorrectamente prescritos o administrados, errores en la dilución de medicamentos vasoactivos, errores en la conservación de medicamentos con condiciones especiales de almacenamiento, y medicamentos administrados al paciente incorrecto).

  • Administración errónea de sangre y hemoderivados.
  • Extracción de muestras por métodos invasivos a pacientes equivocados.
  • Errores en la comunicación de indicaciones o resultados críticos.
  • Monitoreo o interpretación inadecuado de parámetros vitales y alarmas de equipos biomédicos.
  • Caídas y lesiones producidas a los pacientes.
  • Infecciones asociadas al cuidado de la salud.
  • Fallas en el funcionamiento de equipos de soporte vital como ventiladores mecánicos, BIPAP y ECMO.
  • Falla en el manejo avanzado de la vía aérea.
  • Falla en los cuidados de pacientes con patologías o procedimientos complejos.

El impacto de los eventos puede variar en un rango que va desde ningún daño generado al paciente hasta el daño permanente e incluso la muerte del mismo (evento centinela), ocurriendo su producción con relativa frecuencia tal como queda demostrado en las estadísticas ofrecidas anualmente por la Joint Commission y por el trabajo publicado en Intensive Care Medicine en el año 2006 titulado Patient Safety in Intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE)study [13,14], un estudio multicéntrico internacional que involucró a 220 unidades de cuidados intensivos de 29 países en el que se da cuenta de la ocurrencia de 38.8 eventos centinelas cada 100 días paciente.

Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos. Foto: Hospital Design & Quality

La seguridad de los pacientes ha comenzado a convertirse rápidamente en una línea de gestión prioritaria dentro de las instituciones de salud a nivel global. Foto: Hospital Design & Quality

¿Cómo se puede modificar esta realidad?

Siguiendo la ya famosa teoría del queso suizo [15], desarrollada por James Reason y utilizada ampliamente en el ejercicio de interpretación de los incidentes de seguridad del paciente, podría deducirse que en general los eventos citados ocurren por diversas causas y factores predisponentes relacionados a variables estructurales, fallas en los procesos y controles, problemas relacionados con la tecnología y en algunos casos a fallas humanas.

Por tanto, ante la ocurrencia certera o potencial de un incidente, se hace evidente la necesidad de determinar con precisión los factores involucrados a fin de establecer medidas eficaces. Existen diversas herramientas y soluciones ofrecidas por organismos como la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, The Joint Commission, el Institute for Safe Medication Practices, el Institute for Healthcare Improvement, la Agency for Healthcare Research and Quality, el National Center for Patient Safety, entre otros, que pueden servir de guía al momento de adoptar estrategias de mejora y que, sólo a fines ilustrativos, pueden ordenarse en diferentes categorías:

Estrategias de uso seguro de medicamentos etiquetado y almacenamiento diferencial de drogas de alto riesgo. Las recomendaciones más actuales sugieren que los electrólitos concentrados y otras drogas de alto riesgo no se guarden en las unidades de atención salvo que sea necesario desde el punto de vista clínico y no existan otros sistemas de provisión de los mismos. Por tanto, los medicamentos de alto riesgo presentes en los stocks de las unidades de cuidados intensivos, deben estar debidamente etiquetadas y poseer un esquema de almacenamiento diferencial del resto de los fármacos para evitar la administración errónea. Este almacenamiento diferencial puede realizarse a través de la habilitación de mobiliario específico que contenga cerradura mecánica o digital y con acceso limitado.

Doble chequeo independiente. Los sistemas de doble chequeo independiente implican la revisión del trabajo que una persona realiza (cálculo, preparación, dilución, carga y programación de bombas) por otra. De esta forma la probabilidad de que dos personas cometan el mismo error con la misma medicación se reduce al mínimo. Es importante aplicar esta técnica sólo a los puntos más susceptibles de error debido al impacto negativo que un gran número de controles puede producir sobre el factor temporal de la actividad de los profesionales.

Estrategias de gestión del recurso humano estabilidad del personal y adecuada razón profesional/paciente. Si bien la gestión del recurso humano en salud es compleja desde el punto de vista de los costos y la escasez de profesionales médicos y enfermeros, particularmente para las áreas de cuidados intensivos, es relevante realizar esfuerzos destinados a la formación y permanencia de un equipo estable y de distribución óptima de pacientes de acuerdo a la cantidad de profesionales disponibles. Diversos estudios han dado cuenta del impacto negativo que poseen una inadecuada distribución de pacientes a cargo, el exceso de horas de trabajo y la rotación del personal. Aunque existe controversia al respecto, es importante ilustrar este punto con los estudios de Aiken [16] y Dawson [17] donde se observa que cada paciente añadido a la carga media de una enfermera (con nivel equiparable a enfermera profesional o licenciada) se asocia a una mortalidad del 7 % y que 18 horas de trabajo continuo afectan el desempeño de un médico equivalente a niveles de alcohol de 0.10%.

Formación controlada de nuevos profesionales. En general y a diferencia de lo que ocurre con los médicos, en varios países de Latinoamérica, la formación de los profesionales de enfermería en el cuidado de pacientes de alto riesgo se realiza de manera no regulada. Independientemente de las residencias y cursos sobre técnicas y cuidados específicos realizados en sociedades científicas o en instituciones reconocidas, la mayoría de los profesionales enfermeros adquiere las aptitudes necesarias a través de formación en las mismas unidades de cuidados intensivos de las instituciones donde se incorporan. Es esencial que dicha formación se encuentre inmersa dentro de un programa educación y tutoría específico para asegurar que cada profesional logre el conocimiento y la práctica necesaria a fin de brindar un cuidado homogéneo que permita reducir la variabilidad y el riesgo asociado a ésta. De la misma forma, es pertinente discutir acerca de la experiencia necesaria para que los médicos, en especial los residentes, realicen diversas prácticas de riesgo como intubación orotraqueal entre otras.

Estrategias asociadas a la gestión del cuidado de pacientes para una identificación correcta de pacientes. Diversas situaciones como el cambio de unidad, habitaciones compartidas, nombres similares, estado neurológico, entre otras, pueden favorecer la ocurrencia de un error de identificación de pacientes. Algunas organizaciones proponen que para reducir dicho riesgo, se utilice un sistema de identificación que contenga dos objetivos: identificar en forma confiable a la persona como aquella a quien está dirigida la práctica o tratamiento; y hacer que éstos coincidan con la persona. Para ello debe en primer lugar identificarse al paciente con una pulsera que contenga datos verificables, no pudiendo utilizarse como dato válido el número de unidad o box ni la patología del paciente; en segundo lugar, verificar la identidad del paciente con al menos dos datos antes de realizar cualquier práctica de riesgo como administración de medicamentos, sangre o hemoderivados, o extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos e incluso antes de proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento.

Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos. Foto: Hospital Design & Quality

Ante la ocurrencia certera o potencial de un incidente, se hace evidente la necesidad de determinar con precisión los factores involucrados a fin de establecer medidas eficaces. Foto: Hospital Design & Quality

Reducción del riesgo de caídas. Las caídas constituyen un gran porcentaje de las lesiones sufridas en pacientes hospitalizados. Por ello es recomendable implantar evaluaciones de riesgo de caídas utilizando escalas afines a cada grupo etáreo (UCIN; UCIP; UCI) pudiendo incluir los antecedentes de caídas, una revisión del consumo de alcohol y medicamentos, evaluación de la deambulación y el equilibrio y estado neurológico entre otros. Dicha evaluación debe estar acompañada de las medidas necesarias para reducir el riesgo de caídas de acuerdo al nivel de cada paciente.

Estrategias de comunicación eficaz. En todo proceso de atención, y en especial en la atención de pacientes en estado crítico, las comunicaciones más propensas al error son las órdenes verbales brindadas oral o telefónicamente. [13] Otra comunicación propensa al error es la transmisión verbal de resultados críticos, como por ejemplo los de laboratorio. La opinión de los expertos en la región, sugiere que los errores de comunicación favorecen en gran medida la ocurrencia de eventos centinelas. Una propuesta de mejora para este punto es que las instituciones elaboren una política y/o procedimiento para órdenes verbales y telefónicas que incluya un proceso de lectura-anotación-relectura: el receptor de la orden o los resultados anota la información y luego vuelve a leerla aguardando la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es exacto. Es recomendable que se identifiquen alternativas aceptables para los casos en que el proceso de relectura no sea posible como por ejemplo las situaciones de emergencia.

Estrategias asociadas al fomento de la cultura de seguridad del paciente fomento de una cultura no punitiva. El éxito de las mejoras en la seguridad de los pacientes radica en gran medida en el establecimiento de un entorno libre de culpa que permita detectar y reportar eventos o factores predisponentes a fin de ser analizados y abordados con herramientas de gestión adecuadas. En este punto los directores de las instituciones y los jefes de las unidades de cuidados intensivos, poseen una gran oportunidad ya que, como se ha observado en nuestros países, la participación activa de estos líderes favorece de manera excepcional el desarrollo de mejoras en las áreas. Por el contrario, en ambientes poco estimulados y preferentemente punitivos los beneficios en términos de seguridad, difícilmente se mantienen a lo largo del tiempo. Existe alguna discusión acerca de cuál es el grado de tolerancia del estado no punitivo, [18] pero la experiencia nos muestra que un ambiente favorable a la comunicación de incidentes de seguridad y sus factores, favorece una alta tasa de reportes y facilita la gestión de los errores y de los riesgos, mejorando la calidad y seguridad de las prestaciones.

Sistemas de reporte de incidentes de seguridad del paciente. Un sistema de reporte se refiere a los procesos y tecnología de la información empleados en la estandarización, comunicación, devolución, análisis, aprendizaje, respuesta y diseminación de las lecciones aprendidas a través de los reportes de eventos”.[19] Existen diversos tipos de reportes de incidentes publicados en la bibliografía que pueden dividirse de acuerdo al carácter mandatario (voluntario, obligatorio) y de acuerdo al tratamiento de los datos del reportante (confidencial, anónimo,público). Es recomendable que cada institución, o cada unidad, adopte el sistema más adecuado a la cultura y el proceso madurativo de los equipos interdisciplinarios. Los sistemas más recomendados por la bibliografía para instituciones que comienzan a abordar la temática son los voluntarios y anónimos. Es importante comprender que no hay evidencia disponible que asegure que un sistema de reporte voluntario sea la herramienta ideal para la gestión total de los errores. Por el contrario, diversos artículos hacen referencia que la tasa de los reportes realizados representa entre el 10 y el 25 % de lo que realmente ocurre. [14] Sin embargo, se ha observado que estas herramientas poseen una gran utilidad en relación al fortalecimiento de la cultura, llevando a las unidades e instituciones a niveles de proactividad sorprendentes respecto de la detección de incidentes y el compromiso con el cambio y las mejoras implementadas.

Herramientas de análisis incidentes de seguridad del paciente: análisis de causa raíz (ACR). El análisis de causas raíz tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores humanos y consiste en una aproximación al análisis del error de manera retrospectiva. Tuvo un especial impacto en la industria nuclear y en la aviación, entre otras, ya que aportó mucho valor al análisis de los accidentes industriales graves. En el ámbito sanitario diversas asociaciones promovieron su utilización aportando metodologías bien estructuradas para el análisis de las causas raíces y orientando la herramienta hacia los sistemas y no exclusivamente hacia las personas. Los ACR son utilizados para el estudio de los eventos centinelas y conlleva un trabajo multidisciplinario a partir del cual se analizan todas las posibles causas del incidente producido y se investiga el mal funcionamiento o no existencia de las barrera necesarias para detener al mismo. Paralelamente se investiga acerca de todos los factores involucrados en el evento (personas, equipos, procedimientos, información, entornos, contingencias externas, entre otros). Al culminar el análisis se realizan recomendaciones para la prevención de errores futuros y se diseminan las lecciones aprendidas. En las unidades de cuidados intensivos, el ACR es muy útil por el carácter multidisciplinario y multicausal de los incidentes que suelen generarse. Habitualmente involucran incluso a diversas áreas de la institución.

Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) El Análisis Modal de Fallos y Efectos es un método dirigido a lograr el aseguramiento de la calidad, mediante el análisis sistemático. Contribuye a identificar y prevenir los modos de fallo de un proceso, evaluando su gravedad, ocurrencia y detección, sobre las cuales habrá que actuar para evitar que se presenten. Su utilidad radica en la posibilidad de adelantarse a la ocurrencia de un incidente ya que realiza un análisis prospectivo de un proceso nuevo o un proceso con gran riesgo de ocurrencia de evento centinela. Pacientes por la seguridad de los pacientes, diversas organizaciones y en particular la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes liderada por la OMS, estimulan la participación activa de las personas en calidad de enfermos o acompañantes como partícipes fundamentales en las estrategias de seguridad. La propuesta está dirigida no sólo a la inclusión de las familias en los cuidados, habitualmente observado en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales, sino también a la incorporación de los mismos pacientes a la toma de decisiones en cuanto a los cuidados brindados y la prevención de errores. Muchas publicaciones dan cuenta que los pacientes informados se convierten en pacientes más seguros y que la participación de los mismos constituye una barrera más en el proceso de seguridad. Variadas son las formas en que se sugiere la incorporación de los pacientes, abarcando desde la información de los nombres y esquemas horarios de la medicación que el mismo está por recibir hasta la identificación activa de su identidad y la posibilidad de frenar un procedimiento o cuidado si posee dudas respecto al mismo. [15] Siguiendo esta idea sería lícito que el paciente se sienta en libertad de consultar a una enfermera la causa de la diferencia en el color del fármaco que le está por administrar respecto al del día anterior, o de solicitar a un médico aclaraciones si posee dudas respecto de un procedimiento a realizar y los profesionales debieran acceder con madurez a dichos requerimientos. Asimismo, las nuevas tendencias fomentan la comunicación de errores o eventos adversos a los pacientes involucrados, en particular a aquellos sobre los que se haya generado un daño severo, sin ocultar la verdad. La inclusión de los pacientes implica por tanto uno de los puntos fundamentales menos logrados y más desafiantes en la carrera por el cambio cultural de las instituciones de salud en Latinoamérica.

Las citadas anteriormente son sólo algunas de las estrategias más relevantes utilizadas en el desafío de aumentar la seguridad en los cuidados. Sin embargo el presente post no es ni pretende ser exhaustivo con la información brindada. El desarrollo de otras disciplinas como las de Control de Infecciones y Gestión de la Calidad aportan herramientas robustas para la mejora de procesos en seguridad del paciente.

Por citar sólo algunas, se encuentra el caso de las guías de práctica clínica, la utilización de bundles, listas de verificación ante procedimientos, evaluación sistemática de equipos biomédicos, análisis y estandarización de procesos, entre otros.

Conclusión

La evidencia disponible y la experiencia compartida, invita a cada profesional involucrado en el cuidado de los pacientes críticos a desarrollar y estimular un pensamiento proactivo que facilite la búsqueda de los errores y sus predisponentes; fomentando una cultura madura, abierta y equilibrada que sirva de vehículo para la implementación de las mejoras necesarias en nuestras unidades e instituciones. Es en esa búsqueda donde siempre surge la necesidad de reflexionar acerca del cambio y en particular, del tremendo esfuerzo que implica un cambio de modelo cultural. Para ello, nada mejor que recordar el viejo proverbio que reza: “Es mejor encender una vela que maldecir la oscuridad” (Confucio 551 AC-478 AC). El desafío es grande. Los resultados aún más.

Autor: Enfermero Ariel Palacios, experto en calidad y seguridad del paciente.

Correo electrónico: ariel.alejandro.palacios@gmail.com

Referencias

  1. INSTITUTE OF MEDICINE. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Press Academy, 1999.
  2. McDonald, C.J.; Weiner, M.; Hui, S.L. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine Report. JAMA. 2000; 284(1):93-95
  3. Hayward RA, Hofer TP: Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001;286:415–420
  4. Leape LL: Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA 2000; 284:95–97
  5. Boyle, D.; O´Connell, D.; Platt, F. W.; Albert, R. W. Disclosing errors and adverse events in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2006;34:1532-1537
  6. Perkins, G. D.; Mcauley, D. F.; Davies, S. Discrepancies between clinical and postmorten diagnoses in critically ill patients: an observational study. Critical. Care Medicine.2003; 7:129-132
  7. Coombes, A.; Mokhtari, M.; Coulevard, A. Clinical and autopsy diagnosis in intensive care unit: a prospective study. Archives of Internal Medicine. 2004;164: 389-392
  8. Landrigan, C. P.; Rothschild, J. M. Cronin, J. W. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care unit. New England Journal of Medicine.2004; 351:1838-1848
  9. Osmon, S.; Harris, C. B.; Dunagan, W. C. Reporting of medi- cal errors : an intensive care unit experience. Critical Care Medi- cine. 2004; 32: 727-737
  10. Tibby, S. M.; Correa-West, J.; Durward, A. Adverse events in a paediatric intensive care unit: relationship to workload, skill mix and staff supervision. Intensive Care Medicine.2004; 30:1160-1166
  11. Van Den Bemt, P. M.; Fijn, R.; Van Der Voort; P. H. Fre- quency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2002; 30: 846-850
  12. Rothschild JM et al. The Critical Care Safety Study: The Incidence and Nature of Adverse Events and Serious Medical Errors in Intensive Care. Critical Care Medicine. 2005; 33 (8): 1694-1700
  13. The Joint Commission. Summary data of sentinel events reviewed by The Joint Commission. (Internet). Disponible en http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SE_Data_Summary_4Q_2010_(v2).pdf
  14. Valentin, A.; Capuzzo, M.; Guidet, B.; et al. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care medicine
  15. Reason, J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:768-770
  16. Aiken, L.H.; Clarke, S.P.; Sloane, D.M; et al. Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatis- faction. JAMA. 2002;288(16):1987-1993
  17. Dawson, D.; Reid, K. Fatigue, alcohol and performance im- pairment. Nature. 1997; 338:235
  18. Wachter, R.M.; Pronovost, P.J. Balancing “No Blame” with Accountability in Patient Safety. New England Journal of Medi- cine. 2009;361:14
  19. Esandi, M.E. Curso sobre seguridad del paciente. Módulo 2: ¿cómo implementar un sistema de información para la gestión de errores, casi errores, fallas latentes y eventos adversos. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. 2008.

Palabras relacionadas:
Seguridad del paciente en unidades de cuidados intensivos, sistema de salud seguro, seguridad en instalaciones de salud, mejoramiento del sistema de salud, unidades de cuidados intensivos, dispositivos biomédicos, administración de sangre y medicamentos, doble chequeo, gestión de recursos humanos en hospitales.
x