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Adelantos en cirugía endoscópica CETON

20 sep 2018

Porcentaje de hernia de sitio laparoscópica (Port Site Hernia) de 0 % al 40 %: ¿subestimado?

Los Dres. Julie L. Holihan; Jeffery S. Chen; James Greenberg; Dermot Hehir; Sean M. Johnston; Daniel Marcus; Heidi Ryan; Shawn Tsuda; Mike K. Liang. Incidence of Port-Site Hernias: A Survey and Literature Review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Dec; 26 (6): 425-430, dicen que los cirujanos subestiman la incidencia de hernia de sitio laparoscópica (PSH, por su sigla en inglés) pero la literatura preeminente sugiere que puede estar cercana al 40 %.

Estudios previos informaron una incidencia tan baja como 0,17 % de PSH. La diferencia es muy significativa en sus conclusiones y el tema me interesó para un nuevo post en este blog, por lo que contacté a uno de los autores, el Dr. Mike K Liang. y le pregunté: ¿Cuál es la incidencia real? ¿Utilizó un criterio diferente? ¿Recibió críticas de este informe?

La respuesta fue: “Dr. Tsin, gracias por sus comentarios. No hubo críticas. Las diferencias con los informes altos versus bajos probablemente se deben a cuán cuidadoso fue el seguimiento en cuanto a si es retrospectivo vs prospectivo, el primer resultado versus el resultado secundario, el examen clínico versus las imágenes radiográficas, el seguimiento breve y a largo plazo, y los focos de detección”.

“Básicamente, lo que creemos es que las hernias de incisiones ventrales son mucho más comunes de lo que esperábamos. Si los pacientes son con cuidado examinados y seguidos, creo que el 30-40 % de todos los pacientes desarrollan una hernia en el sitio del puerto a través de un puerto de 10 mm o más grande. Feliz de apoyar sus esfuerzos para llamar la atención sobre las tasas reales de hernia de incisión ventral. Déjeme saber qué puedo hacer para ayudar”, añadió el Dr. Mike K Liang.

La European Hernia Society proporcionó recomendaciones sobre el cierre de heridas por trocar para laparoscopia y cirugía de puerto único sugiriendo para los procedimientos laparoscópicos utilizar el tamaño de trocar más pequeño adecuado para el procedimiento, y suturar el defecto de fascia si el trocar es igual o superior a 10 mm. Además, un consejo moderado de un cierre aumentado con malla en pacientes con alto riesgo de PSH y el cierre meticuloso en cirugía de puerto único.

Laparoscopia tradicional

¿Cuál es el riesgo?

Muchos estudios muestran que el cierre del defecto de la fascia no previene por completo el desarrollo de PSH, aunque la incidencia es mayor si no se intenta cerrar la fascia. Se han informado PSH a través de casi todos los tamaños de puertos, incluidos 5 mm y un caso de 3 mm, sin embargo, más del 90 % de PSH ocurre a través de sitios de trocar de 10 mm o más, por lo que un tamaño de incisión mayor o igual a 10 mm es un factor de riesgo significativo.

Otros factores de riesgo asociados son: tiempo quirúrgico prolongado, manipulación de la incisión, cantidad de trócares, cierre incompleto de la fascia en el sitio del trocar, trocares de línea media, recuperación de órganos a través del sitio del trocar, vacío parcial durante la extracción del puerto llevando el epiplón y/o el intestino hacia el defecto de la fascia, infección de la herida en el sitio del trocar y reinserción del puerto. Factores del huésped: obesidad, mala nutrición, edad, sexo femenino, diabetes, terapia con esteroides, anemia.

El tiempo quirúrgico prolongado se considera cuando es más de 80 minutos. Es aconsejable desinflar el neumoperitoneo tanto como sea posible, con el último sitio de salida, para evitar el vacío parcial. Cuando la última salida es una cánula  laparoscópica, coloque una sonda dentro de la cánula, retire primero la cánula y finalmente la sonda, esto en un intento de evitar el efecto de chimenea, que podría atraer el epiplón y/o el intestino hacia el defecto en la fascia. En cuanto al riesgo de PSH relacionada con la edad, tener en cuenta de más de 60 años y en niños menores de 5 años.

El cierre de los puertos de 5 mm generalmente se deja a discreción del cirujano. Se recomienda cerrar los puertos de 5 mm especialmente cuando existan factores de riesgo y para mayor seguridad. Para puertos de mini-laparoscopia menos de 5 mm no hay recomendación en este momento para cerrar estos sitios.

El ombligo es el punto más débil y el sitio más común de PSH. Algunos autores recomiendan sitios alternativos y elegir los obturadores cónicos en lugar del trocar piramidal . Otros investigadores sugirieron que no era necesario cerrar puertos abdominales de hasta 10 mm en pacientes y técnicas seleccionados usando un trocar romo. Mientras tanto, otros sugirieron una malla como prevención en pacientes con dos o tres factores de riesgo.

 

 

Dispositivos de cierre laparoscópico

El cierre se realizó con instrumentos clásicos  como las agujas de  Joseph F. Deschamps,  Jacques-Louis Reverdin y Janos Verres, algunas agujas son una modificación de las clásicas como la aguja J (J-NEEDLE™)  (ver figura 1),  y  el pasador de sutura laparoscópico de Berci (ver figura 2). Hay múltiples dispositivos disponibles por distintas compañías (ver figura 3) y otros que se muestran en videos como estos:

 

 

Usualmente se usa un laparoscopio de 5 mm para cerrar visualmente los puertos más grandes.  Podemos utilizar un mini laparoscopio para cerrar bajo visión un sitio de 5 mm. Con un mini laparoscopio debemos seguir la misma técnica para desinflar el neumoperitoneo y colocar una sonda, retirando primero la cánula y después la sonda.

El Dr. Nicola Di Lorenzo y cols, de la Universidad de Roma, cierran el último puerto de 5 mm con una aguja de Deschamps con solo una referencia táctil y sin ninguna referencia visual.

Figura 1.  J-NEEDLE™) Cortesía de Cooper Surgical.

Figura 1. J-NEEDLE™ . Cortesía de Cooper Surgical.

Figura 2. Cierre de la fascia de Berci. Cortesía de KARL-STORZ Endoskope.

Figura 2. Cierre de la fascia de Berci. Cortesía de KARL-STORZ Endoskope.

Figura 3. Sistema de cierre del sitio del puerto Carter-Thomason II. Cortesía de Cooper Surgical.

Figura 3. Sistema de cierre del sitio del puerto Carter-Thomason II. Cortesía de Cooper Surgical.

Culdolaparoscopia y laparoscopia con extracción transvaginal

Incluimos la laparoscopia con extracción por colpotomia y las técnicas conocidas como culdolaparoscopia o cirugía hibrida de orificio natural transvaginal. En estos procedimientos, el sitio de la colpotomia podría usarse para el cierre visual de los puertos abdominales de laparoscopia con una visión culdoscópica. La culdolaparoscopía se usó después de histerectomías vaginales en salpingo-ooforectomías difíciles y podría utilizarse después de histerectomías laparoscópicas totales para el cierre visual de sitios de trocar abdominal . El cierre de la colpotomia se realiza de forma transvaginal bajo visión directa.

Cirugía de puerto único

El cierre se realiza bajo visión directa con simples pasos de cierre capa por capa. Con la ayuda de fórceps comenzamos a sostener el extremo de la sutura con la primera pinza, pasamos la aguja a través de la piel del primer lado, luego se va por la fascia y el peritoneo. Pasamos al segundo lado del peritoneo a la fascia, tiramos de la aguja y sostenemos el extremo. Regresamos al primer lado y recogemos el hilo de sutura entre la piel y la fascia, mientras se libera la primera pinza, tiramos del hilo hasta sacarlo de la piel. La sutura sostiene ambos lados de la fascia y el peritoneo, luego se colocan los nudos sobre la fascia. Otra opción es la exposición ayudada con ganchos de piel.

Con el fin de proteger las vísceras adyacentes durante el cierre, algunos cirujanos   sugieren colocar una sonda acanalada (Grooved Probe) dentro del abdomen debajo del peritoneo, usando el canal como guía de la aguja mientras se protegen las vísceras adyacentes. El Dr. Homayara Haque Aziz desarrolló un concepto usando dos retractores, uno para exposición y otro dentro del abdomen como barrera protectora.

La mayoría de los laparoscopistas usan suturas de absorción lenta para el cierre. En una serie de 2.431 colecistectomías laparoscópicas, el Dr. Fausto Dávila y cols. solo cierran la aponeurosis anterior a nivel umbilical usando nylon o polipropileno de tamaño 0, encontramos 0,024% de PSH y 4,19 % de onfalitis.

El Dr. Dávila cree que la baja incidencia de hernias no se debe al uso de suturas no absorbibles. Piensa que la baja incidencia que tenemos de hernias es por utilizar la "aguja para cierre de aponeurosis" que diseñó para la cirugía laparoscópica con un puerto. La aguja para cierre de aponeurosis consiste en un mango que proporciona un agarre seguro. El mango tiene un canal para la introducción del extremo romo de la aguja y un tornillo para asegurar diferentes tamaños de agujas similares a la J, lo que facilita la colocación de la sutura en todos los planos y colocar tantas suturas como sea necesario para el cierre del orificio umbilical. En el paciente obeso, permite realizar la maniobra digitalmente, sin ver, ya que el dedo índice de la mano izquierda percibe y coloca la punta de la aguja en el sitio adecuado sin riesgos de atrapar un asa intestinal.

En cuanto al aumento de onfalitis es debido a que operamos muchos pacientes con vesículas infectadas (piocolecisto) y en diabéticos, que aumentan el riesgo de infección. En otros casos, extraemos la vesícula en forma directa, sin endobolsas  (endobag). Pero al no cerrar la piel con puntos, se está dando de inicio el manejo de una herida potencialmente infectada que responderá fácilmente al manejo médico (antibióticos y el control glicémico)

Reconocimientos

Estamos comparando estadísticas diferentes. En la mayoría de las publicaciones la incidencia de PSH se basa en el seguimiento clínico y sintomático usualmente en un plazo más corto. La publicación del Dr. Liang y colaboradores incluye seguimiento clínico, sintomático y por imágenes a largo plazo.

Estimados colegas, Dr. Mike Liang y muchos otros, ya que solo se mencionan algunos en este blog, a todos ustedes muchas gracias por sus contribuciones en el tema de la incidencia y la prevención de PSH a largo plazo.


Palabras relacionadas:
Hernia de sitio laparoscópica, Port Site Hernia, incidencia, riesgo, hernia del trocar, dispositivos de cierre laparoscópico, prevención, sonda acanalada, Grooved Probe.
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