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Avances en cirugía ortopédica

14 jul 2015

Manejo de las lesiones deportivas en muñeca del joven adulto

La muñeca sufre con frecuencia lesiones en diferentes actividades deportivas que pueden ir desde síndromes de sobreuso hasta fracturas. En la mayoría de casos el problema es que el paciente no acude al médico especializado en la muñeca y el diagnóstico puede ser difícil de obtener.

Al evaluar pacientes con dolor de muñeca es importante establecer si éste es crónico o agudo, su localización, si es exacerbado por algún tipo de actividad manual y si puede reproducirse con maniobras especiales en la exploración física.

Usualmente estas lesiones se presentan como resultado de una caída con la mano en posición extendida produciendo fracturas del radio distal, escafoides o desgarros en los ligamentos. Estas lesiones son comunes en jóvenes adultos en quienes la muñeca no sufre de artrosis o problemas degenerativos, y producen alteraciones en los tejidos blandos debido al mecanismo de la lesión. Una vez el atleta se ha lesionado debe ser apropiadamente inmovilizado hasta ser valorado por el cirujano de mano.

Es importante mencionar que el enfoque en las fracturas de escafoides es diferente cuando ocurren en un deportista de alto rendimiento. Prefiero, en este tipo de lesión, realizar una fijación percutánea con un tornillo cónico de compresión (Accutrak), lo cual brinda completa estabilidad y la posibilidad de una rehabilitación temprana con rápido retorno a la actividad deportiva previa.

Las fracturas del gancho del unciforme son usualmente difíciles de diagnosticar. Su incidencia en deportistas es del 2 al 4%. En el examen físico es posible encontrar sensibilidad a la palpación profunda en la eminencia hipotenar. Los mejores métodos de evaluación radiográfica son la proyección de túnel carpiano y la tomografía axial computarizada. Las fracturas no desplazadas se pueden tratar de una manera conservadora, pero para las desplazadas prefiero la escisión del gancho.

Las fracturas del radio distal deben ser tratadas quirúrgicamente y en estos pacientes jóvenes, independiente del desplazamiento del fragmento distal y compromiso articular, mi preferencia es la fijación de ángulo fijo por abordaje volar.

Fractura de radio distal con cirugía abierta para placa y combinado con artroscopio.

Las lesiones del ligamento lunopiramidal (L-P) ocurren posteriormente a una caída con componente rotacional. Son uno de los diagnósticos diferenciales del dolor del lado cubital y se debe diferenciar de una lesión del fibrocartílago triangular.  Estas dos últimas pueden ocurrir aisladas o concomitantes. En el desgarro del ligamento L-P es común encontrar dolor a la palpación en el intervalo, “clic” con desviación cubital e inestabilidad con la prueba de baloteo. El diagnóstico artroscópico se debe realizar desde los portales radiocarpiano y mediocarpal; con un probador se verifica la presencia de inestabilidad y se determina si hay desgarro parcial o total del ligamento interóseo.

Si la lesión es parcial, el debridamiento del ligamento con inmovilización protectiva será suficiente; sin embargo, cuando hay ruptura total se debe combinar el debridamiento del ligamento interóseo con fijación percutánea de la articulación con dos clavos de Kirschner por un periodo no menor de seis semanas. El mismo protocolo de tratamiento es utilizado en aquellos pacientes que presentan lesiones del ligamento escafolunar.

Las luxaciones perilunares del carpo en forma aguda usualmente son tratadas con éxito con reducción cerrada mediante tracción longitudinal y manipulación externa combinada con fijación percutánea de las articulaciones escafolunar y lunopiramidal por un periodo no menor de seis semanas. Sí la reducción cerrada no se puede realizar se debe practicar una de modo abierto con abordaje único o doble, más la fijación percutánea.

Tal vez la lesión ligamentaria deportiva más frecuente de la muñeca es la del fibrocartílago triangular. Una vez obtenido el diagnóstico clínico mediante una exploración física detallada que mostrara dolor a la presión en el lado cubital y pronosupinación resistida, el paso a seguir es realizar la artroscopia diagnóstica / terapéutica. En casos de desgarros centrales (Ia) sin pérdida del efecto de trampolín, el manejo adecuado es debridamiento de la lesión seguido por inmovilización por una semana para luego reiniciar rangos de movimiento.

En los golfistas y tenistas se les permitirá el contacto suave en tres semanas. Usualmente la  actividad deportiva completa se permite después de cuatro o cinco semanas.

En desinserciones del aspecto cubital (Ib) con pérdida del efecto de trampolín, prefiero realizar un debridamiento completo de la sinovitis, seguido con reparación de la lesión con PDS 2-0 con la técnica de soldadura (welding) de la sutura, para prevenir la presencia de nudos que son molestos en el aspecto cubital. Estos pacientes son protegidos con un yeso Muenster en neutro por cuatro semanas, y la movilidad es reiniciada a las seis semanas, con fortalecimiento a las ocho semanas. Finamente, la participación en actividades competitivas es posible solo a los tres meses.

 

Conozca más del trabajo del Dr. Alejandro Badía en el sitio web www.drbadia.com


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