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Hospital Design & Quality

24 ene 2019

6 pasos para aumentar la seguridad de los procesos vulnerables en los hospitales

Foto: Hospital Design & Quality.

La Seguridad del Paciente ha tenido un avance significativo en los últimos 20 años, tanto en la diseminación de la temática como en la mejora de las herramientas y enfoques utilizados. Uno de los capítulos que más prensa ha tenido, es el de los Sistemas de Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (SRISP)

A pesar de ello, luego de dos décadas de uso de esta herramienta en el ámbito sanitario, las limitaciones de los SRISP han sido bien documentadas. Los informes de eventos están sujetos a sesgo de selección debido a su carácter voluntario o a causa de un bajo nivel de cultura de seguridad de la organización. En comparación con herramientas como la revisión de historias clínicas, observación directa y Global Trigger Tools (GTT), estos sistemas capturan sólo una fracción de los acontecimientos y pueden no identificar de forma fiable los hechos graves. El espectro de los incidentes reportados es limitado. En efecto, las mejores estimaciones que se han realizado sobre la efectividad de los SRISP giran en torno al 10 y 25 %.

En los últimos años hemos aprendido dos cosas al respecto:

  1. Los sistemas de reportes de incidentes de seguridad del paciente no pueden implementarse solos. Deben complementarse con otras herramientas como los GTT, seguimiento de indicadores, metodología trazadora, entre otros.

  2. Hemos descubierto que el verdadero impacto de los SRISP no radica en permitirnos realizar una gestión estratégica de los incidentes de una organización, sino en estimular y provocar un cambio de cultura, llevando a las unidades e instituciones que lo implementan a niveles de proactividad sorprendentes respecto en la detección de incidentes y el compromiso con el cambio y las mejoras implementadas. Una muestra de ello es que, en las instituciones de salud, se celebra el aumento del número de reportes, comprendiendo que cuanto más alto es éste, más abierto y consciente se encuentra el personal para detectar y comunicar incidentes sin temor.

La experiencia muestra que, durante el primer tiempo de instalado el sistema de reportes, el análisis y las mejoras pueden realizarse sobre cada uno de los incidentes recabados. Sin embargo, por cuestiones temporales y de disponibilidad de recursos humanos, a medida que el sistema se va optimizando y la cultura institucional avanzando, se hará necesario priorizar el tratamiento de los mismos con algún criterio específico, como diagramas de Pareto o una matriz de gravedad o impacto de los eventos.

Existen diversas herramientas y enfoques para analizar incidentes de seguridad del paciente, entre las que se destacan el Análisis de Causa Raíz y el Protocolo de Londres. Sin embargo, la experiencia en gran parte de Latinoamérica nos muestra que ambas herramientas y enfoques solamente pueden utilizarse de manera adecuada en los eventos centinela, debido a la tremenda carga de horas que requiere su aplicación. Aún la segunda versión del Protocolo de Londres genera dificultades para los neófitos. En términos generales, un análisis de causas profundas y las herramientas que utiliza pueden graficarse de la siguiente manera:

Proceso y herramientas de análisis de causas

Investigación de incidentes que no requieran un análisis de causa raíz. La literatura evidencia que, en un sistema de reporte integral en el que no sólo se comunican eventos centinela o altamente dañinos, la mayoría de los incidentes reportados son eventos adversos con daño leve, casi fallas o eventos si daño. (ver Glosario).

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El protocolo es una guía para quienes analizan incidentes de seguridad del paciente que no requieren una investigación exhaustiva, pero ameritan una revisión. Foto: Hospital Design & Quality.

Para este tipo de incidentes, altamente más frecuentes que los centinelas, no existen tantas herramientas que puedan utilizarse de manera eficiente, contemplando el volumen, los tiempos de respuesta y la cantidad de personas involucradas en su análisis.

A partir de esta necesidad, en Argentina hemos decidido trabajar en la simplificación de las herramientas de análisis con el objetivo de adaptar los anteriores a la práctica cotidiana y por, sobre todo, facilitar la utilización de la misma por parte de profesionales con poca experiencia en este tipo de instrumentos.

Para ello, se analizaron los enfoques utilizados en el ACR y el Protocolo de Londres y, basados en los aspectos fundamentales de la Teoría de Reason, se ideó un instrumento pragmático constituido por seis pasos de análisis y propuesta al que llamamos ‘Protocolo de los 6 pasos’: seis pasos para aumentar la seguridad de procesos vulnerables.

Como su nombre lo indica, se han agrupado las actividades de indagación y diseño de mejora en seis instancias diferentes. El protocolo de los 6 pasos fue pensado para ayudar a los jefes de servicio o áreas de atención y a quienes deban desarrollar un análisis de incidentes de seguridad del paciente, que no requiera un análisis de causa raíz, pero que amerite una investigación profunda y al mismo tiempo ágil y eficiente. En la prueba en terreno que se realizó durante dos años, sobre tres instituciones con un alto nivel de cultura de seguridad, ha resultado muy útil al momento de indagar sobre las causas y diseño de mejoras de los eventos adversos con daño leve y sobre los eventos sin daño.

Para su implementación debe solicitarse al jefe del área en el que ocurrió el evento, que conforme un equipo de análisis integrado multidisciplinariamente por al menos tres personas y que, a partir de la guía del protocolo, lideren la investigación del incidente.

Inicialmente, mientras la organización aprende el uso del protocolo, es necesario que un técnico con conocimiento en herramientas de análisis o un miembro del departamento o área de Calidad de la organización, acompañe al equipo investigador a fin de proporcionarles una mirada experta enfocada a los procesos, el sistema y las mejoras. Posteriormente, una vez que diversos equipos hayan sido formados, el área de calidad o el técnico experto, actuarán de facilitadores y validadores de los análisis y conclusiones arribadas.

Una vez conformado el equipo debe indicársele que, a fin de llevar a adelante el análisis, tenga en cuenta que todos los datos aportados en el informe deben ser verificables por un externo (técnico o miembro del área de Calidad) y que no pueden provenir de supuestos personales sino como resultado de entrevistas y análisis de datos en equipo. Posteriormente se solicita que efectúe los siguientes seis pasos:

PASO 1: Descripción del evento

En este primer paso se requiere que el equipo describa con el máximo nivel de detalle qué ocurrió. Por ejemplo: en el caso de una enfermera que administra un fármaco de manera equivocada, se deberá describir cómo fue el incidente: la enfermera recibe el fármaco, prepara la dosis, no verifica la etiqueta de este, identifica al paciente y administra equivocadamente el medicamento.

Para este paso se puede obtener la información referida al evento de registros clínicos, sistemas de reporte, conversaciones con pares o entrevistas con pacientes. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, pueden utilizarse herramientas como el Diagrama de Flujo de información (Figura 1) o la tabla persona – tiempo.

PASO 2: Identificación de fallos y errores

En este paso se requiere que el equipo identifique cuáles fueron los errores cometidos en el proceso descripto en el punto anterior. Siguiendo el mismo ejemplo y suponiendo que en dicha institución poseen distribución de fármacos por dosis diaria individual, se podrá describir que: la auxiliar de sala no utiliza planilla de verificación de medicamentos en la recepción del carro, la enfermera no lee la etiqueta, no se le explica al paciente qué se le va a administrar, etc.

Para este paso se puede obtener la información de entrevistas en profundidad, entrevistas grupales con los involucrados o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, pueden utilizarse herramientas como el Diagrama de Ishikawa (Figura 2)

PASO 3: Predisponentes y favorecedores

Una vez identificados los fallos y errores, se requiere que se proceda a identificar los factores predisponentes o favorecedores de estos. Por ejemplo: auxiliar es nueva y no ha sido adecuadamente entrenada, enfermera tenía 10 pacientes a cargo y llevaba 12 horas trabajando de manera continua, etc.

La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo. Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede complementarse el Diagrama de Ishikawa iniciado en el paso 2 (Figura 2)

PASO 4: Identificación y descripción de barreras

En el paso 4 se requiere que se describan las barreras que se encontraban establecidas para evitar los errores del proceso y que no funcionaron. Por ejemplo: doble chequeo en el control del carro, entrenamiento en lectura y relectura de fármacos para enfermería, etc.

La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo, entrevistas con algún miembro del equipo de Calidad o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector.

En el caso de no existir barreras previamente establecidas, debe dejarse constancia de ello.

Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede utilizarse el Diagrama de Análisis de Barreras.

PASO 5: Análisis de barreras existentes

En el paso 5 se requiere que se explique por qué no funcionaron dichas barreras. Aquí podremos encontrar aspectos relacionados a la falta de entrenamiento, desatención de las normas, situaciones de emergencias o requerimiento de soluciones que requerían celeridad y hasta desidia.

En este punto es muy importante permanecer centrado en un análisis sistémico y con un espíritu de cultura justa, buscando conocer qué, cómo, por qué ocurrió y qué puede hacerse para que no vuelta a ocurrir.

Hay que recordar que, a fin de fortalecer la cultura de seguridad y la mejora de la calidad de los cuidados y prestaciones, se debe discernir muy bien cuándo una barrera fue rota o desatendida por desinterés o desidia y cuándo se debió a una secuencia de sucesos en los que se vieron involucrados circunstancialmente los profesionales del evento analizado. En definitiva, ser prudente en interpretar si hubo responsabilidad individual o no.

La información requerida en este paso puede obtenerse a través de entrevistas con los involucrados en el evento, reuniones con los jefes directos de los mismos y con colegas de trabajo, entrevistas con pacientes o a través de otros medios como filmaciones existentes en el sector. En esta etapa es muy útil la herramienta de los 5 Por qué o Five Why.

En el caso de no existir barreras previamente establecidas, debe dejarse constancia de ello.

Si se requiere graficar esta etapa para lograr una mayor comprensión, puede utilizarse el Diagrama de Análisis de Barreras iniciado en el paso 4.

PASO 6: Diseño de mejoras

Finalmente, en el paso 6, se requiere que se proponga un diseño de mejora sobre las barreras anteriores o que diseñen nuevas barreras para evitar que el error vuelva a ocurrir. Para este paso es fundamental que al menos un miembro del equipo posea entrenamiento en el diseño de mejoras de procesos.

Para optimizar los tiempos y aumentar la fidelidad de la información, el ‘Protocolo de los 6 pasos’ debe iniciarse dentro de las 48 horas de ocurrido y conocido el evento y culminarse dentro de las primeras 72 horas.

Una vez concluido, el mismo debe ser centralizado en el área de Calidad, la Jefatura del Servicio o la Dirección (de acuerdo a las estructuras que posea la institución) quienes deberán revisar y avalar las mejoras propuestas y asegurar que las mismas se implementen en terreno y sean monitoreadas para lograr la adaptación o permanencia en el tiempo.

 

Glosario

Existe controversia acerca de la taxonomía de seguridad del paciente. Para comprender el presente artículo en profundidad, es necesario aclarar que se han utilizado las definiciones de la Taxonomía de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, como las siguientes:

- Incidentes de seguridad: es una circunstancia que generó o pudo haber generado un daño involuntario a un paciente. Habitualmente llamamos incidente de seguridad al conjunto de todos los harmless hit, near miss y eventos adversos, Todos ellos producidos con o sin error.

- Harmless Hit o evento sin daño: aquellos que en general involucran a un error y que atraviesa todas las barreras, llegando a impactar en el paciente, pero no generándole daño.

- Near Miss o casi falla: error que es detenido antes que llegue al paciente por una barrera eficaz de seguridad o por azar.

- Evento adverso: daño generado en un paciente a partir de la práctica profesional o de algún aspecto relacionado al cuidado dentro del ámbito de la salud. El evento adverso (o daño) genera un impacto que va desde el monitoreo de constantes vitales del paciente hasta la muerte o daño grave y permanente (evento centinela). Recordamos que los incidentes de seguridad, y en especial los eventos adversos, no son generados necesariamente a partir de un error ni tampoco todos los errores producen daños.

Finalmente aclaremos que error se define como la falla para completar un plan tal y como fue planeado o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo.

 

Autor: Lic. Ariel Palacios, Co-director diplomatura en seguridad del paciente de Universidad Austral en Argentina y consultor en Quality Resources International. ariel.alejandro.palacios@gmail.com

Bibliografía

1. Albert W. The Value of Close Calls in Improving Patient Safety: Learning How to Avoid and Mitigate Patient Harm. The Joint Commission. 2011
2. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from non- medical near miss reporting systems. BMJ 2002;320:759–63.
3. Cavallo V, Bortoli Cassiani S. Errores en la administración de medicamentos: análisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermería. Investigación y Educación en Enfermería, vol. XIX, núm. 2, septiembre, 2001, pp. 26-35, Universidad de Antioquia. Colombia
4. Esandi, María Eugenia. Curso sobre seguridad del paciente. Módulo 2: ¿cómo implementar un sistema de información para la gestión de errores, casi errores, fallas latentes y eventos adversos. Academia Nacional de Medicina. 2008
5. Reason, J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:768-770
6. Sally Taylor A , Charles V.. System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK 2004
7. World Health Organization. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo. Geneva, Switzerland, Enero de 2009
8. World Health Organization. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY. Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems: From information to action. Geneva, Switzerland 2005


Palabras relacionadas:
Sistemas de Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (SRISP), Análisis de Causa Raíz en incidentes con pacientes, Protocolo de Londres para analizar incidentes con pacientes, análisis de las causas de incidentes con pacientes, seguridad de procesos vulnerables que involucran pacientes, artículos de Hospital Design & Quality.
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